Гестоз у беременных: симптомы, лечение и степень опасности для плода и матери. Выявление гестоза при беременности Осложнения и прогноз

Поздний гестоз (токсикоз) беременных – это патологическое состояние, когда все системы организма женщины не справляются с потребностями плода в питательных веществах и кислороде. Это состояние наступает после двадцатой недели беременности и может продлиться еще несколько недель после родов. Основными симптомами гестоза считаются: отеки, повышенное артериальное давление и протеинурия. Поздний токсикоз у беременных может проявиться одним симптомом, но иногда симптомы сочетаются. В связи с этим выделяют четыре формы гестоза:

• водянка;
• нефорпатия (1,2,3 степени);
• преэклампсия;
• эклампсия.

Эти формы позднего токсикоза являются типичными и рассматриваются врачами как различные стадии одного и того же процесса.

Водянка

Это самая ранняя стадия гестоза, которая характеризуется проявлением только одного симптома – отеков. Они обычно имеют распространенный характер: отекают нижние и верхние конечности, передняя брюшная стенка, а также могут проявляться одутловатости или отечность на лице. При водянке общее состояние беременных не нарушается, лишь в тех случаях, когда отеки слишком выражены, женщины могут испытывать легкое чувство тяжести. Диагностировать отеки как первую стадию гестоза достаточно сложно, так как они проявляются и при нормально текущей беременности. Нужно регулярно взвешиваться, чтобы вовремя заметить быстрый набор веса (более 0,5-ти кг за неделю), так как отеки могут проявляться и внутри организма.

В 20-24% случаев водянка перетекает в нефропатию, стадию, которая характеризуется сочетанием сразу нескольких симптомов: отеков, гипертензии и протеинурии. Основным симптомом при нефропатии является повышенное артериальное давление (), которое иногда может достигать 200/150 мм рт. ст., а порой и выше. Степень этой стадии гестоза определяется по шкале Савельевой, которая характеризует состояние беременных во время осмотра. Выделяют три основные степени нефропатии.

Гестоз 1 степени

Отеки проявляются незначительно, в основном в нижних конечностях. Проявляется легкая гипертензия – около 150/90 мм рт. ст., в моче появляется белок – до 1,0 г/л.

Гестоз 2 степени

Отеки распространяется на нижние конечности и брюшную полость. Артериальное давление повышается до 170/100 мм рт. ст., белок в моче – 1,0-3,0 г/л.

Гестоз 3 степени

Брюшная полость, лицо. Артериальное давление – более 170/100 мм рт. ст., белок в моче – более 3,0 г/л. На глазном дне могут проявляться кровоизлияния и дистрофические изменения.

Преэклампсия

Преэклампсия является более тяжелой формой позднего токсикоза. К трем симптомам нефропатии (отеки, гипертензия, протеинурия) добавляются другие: головокружение, головная боль, бессонница, апатия, нарушение зрения (мелкие «мушки», «пелена» перед глазами, иногда полная потеря зрения), заторможенность, шум в ушах и ощущение тяжести в области затылка или лба. Также наблюдаются признаки расстройства пищеварительного тракта и печени: тошнота, боли в животе, рвота. В данном состоянии у беременной от любого раздражителя (яркий свет, громкий звук, боль) может случиться эклампсия (судорожный припадок).

Эклампсия

Данная стадия гестоза является самой опасной для беременной и плода, но ее случаи редки. Судороги всего тела сопровождаются сильными колебаниями артериального давления, которые могут привести к кровоизлиянию в головной мозг (инсульту), отслойке плаценты и гибели плода. Также у беременной может проявиться острая дыхательная недостаточность (затруднение дыхания, возбуждения, отдышка). Эклампсия приводит к потере сознания и проходит в четыре основных этапа:

1 этап – 20-30 секунд наблюдается подергивание лицевых мышц.

2 этап – 2-30 секунд наблюдаются тонические судороги (длительное сокращение мышц, в результате которого конечности «застывают» в положении разгибания или сгибания, голова приводиться к груди или запрокидывается назад, тело больной вытягивается). Данный этап может привести к прикусыванию языка и даже к остановке дыхания.

3 этап – около двух минут у беременной наблюдаются клонические судороги (повторяющееся сокращение сгибательных и разгибательных мышц), развивается цианоз (посинение кожи), нарушается дыхание, появляется пенистая слюна с кровью.

4 этап – завершающаяся стадия, которая начинается с глубокого вздоха. Беременная еще может не прийти в сознание.

Гестоз у беременных может протекать медленно, со слабым проявлением симптомов, а может прогрессировать очень быстро и в течение нескольких дней развиться до эклампсии. В обоих случаях наступает гипоксия плода.

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Любая рожавшая женщина знакома с некоторыми особенностями течения беременности и основными этапами наблюдения за ней: регулярное посещение лечебного учреждения, сдача анализов, УЗ-исследования, взвешивание. Некоторых удивляет необходимость контроля веса. Мол, зачем медицинским работникам заботиться о будущей фигуре беременной? Любая диагностическая процедура имеет смысл и чем-то обусловлена.

На сколько килограммов должен увеличиться вес женщины во время беременности? Многие правильно ответят на вопрос – около 10 кг. А если – на 20–25? Такая прибавка «говорит» о скрытых (и не только) отеках. А отеки – это гестоз. Женщинам такое заболевание в большей степени известно под названием поздний токсикоз.

Отеки – это один из диагностических признаков гестоза, но только ими патология не ограничивается. Легче проходит гестоз у здоровых женщин. В этом случае его называют «чистым». Такая разновидность заболевания встречается у 30% беременных. Если же он развивается на фоне уже имеющихся болезней (гипертонии, диабета, желудочно-кишечных недугов, заболеваний почек), то в этом случае говорят о «сочетанном» гестозе. Понятно, что последняя форма протекает тяжелее.

Первые звоночки о возможном гестозе

Данная патология касается только беременных женщин – после родов гестоз проходит. Тем не менее, гестоз классифицируется как опасное заболевание. Коварство его – в осложнениях. Четверть женских смертностей при беременности происходит из-за гестоза. В 3-4 раза чаще, чем при неосложненной беременности, погибает плод.

Основной причиной гестоза является нарушение регуляции сосудов, в результате чего происходит их спазм. В основном поражаются микрососуды.

Что касается патогенеза гестоза: многие ученые видят его связь с иммунными факторами. Антигены плода влияют на выработку антител матерью. В свою очередь, антитела вызывают образование избытка иммунных комплексов, оказывающих негативное влияние на организм беременной.

Как проявляется гестоз?

Часто заболевание называют ОПГ-гестозом. ОПГ – первые буквы терминов: отек, протеинурия, . Это основные признаки патологии. Не всегда отмечается весь комплекс. Гестоз легкой степени может протекать с одним или двумя из перечисленных симптомов.

ОПГ-комплекс симптомов

Чаще у беременных наблюдаются отеки. Женщина много употребляет жидкости, которая не может полностью выйти из организма и задерживается в межтканевом пространстве. Могут отекать только нижние конечности, но при более тяжелых формах – все тело. Не всегда отеки заметны. Иногда речь идет о скрытой форме. Обнаруживают ее с помощью взвешивания. Прибавка в весе более 0,5 кг за неделю свидетельствует о начинающейся проблеме. Назначается контроль за употребленной жидкостью и количеством выделенной мочи. Если при нормальном питьевом режиме мочи выделяется менее 0,8 л, можно заподозрить гестоз.

На фоне задержки жидкости развивается гипертензия. Контроль давления происходит при каждом посещении врача. Давление при гестозе превышает норму на 15–20%. Какое давление считать нормой? Обычно это 120/80. Однако если у женщины в начале беременности отмечалась , то даже общепринятая норма для нее уже может быть сигналом к дальнейшему обследованию.

Под протеинурией подразумевается выделение с мочой белка. Такой признак свидетельствует о нарушении почечной деятельности. Поэтому важно не пропускать такую диагностическую процедуру, как анализ мочи. После 20 недели беременности мочу исследуют еженедельно.

Если у женщины присутствуют два из трех признаков этой болезни, то лечение дома оказывается неэффективным – больную лучше госпитализировать.

К другим симптомам относятся головная боль, рвота, тошнота, тяжесть в голове. В наиболее сложных случаях – изменение сознания и судороги.

Более вероятно проявление патологии у беременных:

• Ожидающих первенца;
• Имеющих инфекции половых путей: хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;
• Страдающих хроническими заболеваниями: гипертония, диабет, болезни почек, лишний вес и другие;
• Ожидающих двойню.

Классификация гестозов

Одна из классификаций патологии заключается в делении на виды:

1. Ранний гестоз;
2. Поздний гестоз.

Более тяжело болезнь проходит в конце беременности.

В зависимости от признаков и формы заболевание можно разделить на следующие степени тяжести:

1 степень

К гестозу 1 степени относят водянку беременных. Эта стадия характеризуется только отеками различной тяжести. Обычно утром они менее выражены, а к вечеру состояние ухудшается.

2 степень

При гестозе 2 степени отмечаются все три симптома ОПГ . В постановке диагноза «гипертензия» наиболее важными являются показатели диастолического давления. Дело в том, что оно напрямую связано с плацентарным кровотоком: чем больше диастолическое давление, тем меньше ребенок получает кислорода. Примечательно, что не столько опасно повышение давления, сколько его скачкообразные изменения. Особенно тяжело проходит эта стадия у беременных с сопутствующими заболеваниями.

Развиваются осложнения:

• Отслоение плаценты;
• Кровотечения;
• Преждевременные роды.

Главная опасность – при осложненных гестозах плод находится под угрозой гибели.

Нефропатия диагностируется просто – по анализу мочи. При неблагополучии важно контролировать состояние глазного дна. Изменения могут свидетельствовать о .

3 степень, преэклампсия

При ухудшении состояния развивается 3 стадия гестоза. Боли и тяжесть в голове свидетельствуют о наступлении преэклампсии. Возможно нарушение зрения, появление рвоты, боли в области печени. Не исключено ухудшение памяти, апатия, бессонница, раздражительность и другие признаки изменения кровообращения в головном мозге. Отеки оказывают повреждающее действие на печень, о чем свидетельствует боль справа. Случаются даже кровоизлияния в этот орган. «Мушки», «пелена» перед глазами могут указывать на проблемы с сетчаткой глаза.

Основные признаки преэклампсии:

1. Количество мочи уменьшается до 0,4 л и менее;
2. Давление – 160/110 и больше;
3. Белок в моче;
4. Нарушение свертывания крови;
5. Изменение работы печени;
6. Тошнота, рвота;
7. Симптомы мозговых и зрительных нарушений.

Эклампсия

Еще более тяжелая степень гестоза – эклампсия. Ко всем вышеперечисленным признакам добавляются судороги. Обычно приступы вызывают внешние раздражители: громкий звук, яркий свет, стресс, боль. Длится приступ недолго – около 2 минут. Опасность этого состояния в , отеке мозга, летальном исходе. Несмотря на сходство гестозных приступов и припадков эпилепсии, у них имеется ряд отличий. При эпилепсии анализы мочи нормальные, отсутствует гипертония, перед припадком отмечается характерная эпилептическая аура.

HELLP-синдром

Одна их опасных форм называется HELLP-синдромом. К ее признакам можно отнести кровавую рвоту, желтуху, выраженную кому, печеночную недостаточность. Обычно отмечается у часто рожавших женщин. Может проявляться даже после родов (в отличие от других форм гестоза). Около 80% женщин и столько же нерожденных детей погибает при данном виде патологии.

К наиболее редким формам гестозов относятся:

• Экземы;
• Дерматозы;
• Бронхиальная астма;
• Зуд беременных.

Некоторые исследователи предполагают, что все эти формы являются обострениями уже существующих заболеваний женщины.

С разной частотой беременные могут страдать другими разновидностями гестозов:

1. Остеомаляцией. Иначе – размягчение костей. Редко встречается выраженная форма. Чаще она проявляется в разрушении зубов, болях в костях, изменении походки, невралгии. Причина такого состояния скрывается в недостатке микроэлементов – особенно кальция – и витаминов.
2. Птиализмом (слюнотечением). Часто ему сопутствует рвота. При избыточном образовании слюны обезвоживается организм, нарушается речь, раздражается кожа и слизистые оболочки.
3. Гепатозом. Сопровождается желтухой. Необходимо дифференцировать с гепатитом. Поэтому проводится тщательная диагностика, а женщина временно изолируется от окружающих.
4. Атрофией печени. Если такое осложнение возникает при раннем гестозе и не поддается лечению, то беременность рекомендуют прерывать.
5. HELLP-синдром относят к действительно редким формам. Все-таки у большинства женщин беременность заканчивается благополучно – рождением здорового малыша.

Осложнения гестоза

Гестоз легкой степени может быть практически незаметным. Зачем обследоваться, а тем более госпитализироваться, если самочувствие хорошее и ничего не болит! Но хочется подчеркнуть, что главная опасность заболевания в его последствиях , таких как:

• Отеки легких;
• Кровоизлияние;
• Патология сердечнососудистой системы;
• Отслойка плаценты;
• Заболевания почек;
• Задержка в развитии ребенка;
• HELLP-синдром;
• Досрочные роды;
• Заболевания печени;
• Гипоксия плода;
• Отек мозга;
• Проблемы с сетчаткой глаза;
• Инсульт;
• Гибель ребенка;
• Гибель беременной.

Важно! Развитие грозных стадий гестоза и их последствий можно предотвратить своевременной диагностикой и правильно назначенным лечением.

Диагностика

Каждая женщина при беременности проходит регулярное медицинское обследование, при появлении настораживающих симптомов такое обследование проводится внепланово, добавляются диагностические процедуры.

К необходимым исследованиям относятся:

1. Взвешивание. Во второй части беременности прибавка в весе не должна превышать 350 г в неделю. Если женщина набрала полкилограмма и более, то нужно проводить дополнительные обследования.
2. Необходимость в контроле потребления жидкости. Для беременных правило «2 литра и более воды в сутки» не подходит. А при появлении выраженных отеков ее количество не должно быть более 1 л. Также необходимо контролировать объем выделенной мочи.
3. Проведение анализа крови. Определяется число тромбоцитов и эритроцитов. Особенно важным является показатель содержания тромбоцитов и свертываемости. Кроме общего проводится биохимический анализ, .
4. Контроль за артериальным давлением, причем на каждой руке. О наличии гестоза может говорить большая разница в показателях на левой и правой руке.
5. Анализ мочи. Необходимо контролировать наличие белка в моче.
6. УЗИ плода с . С помощью этого исследования выявляется степень развития плода, гипотрофия.
7. Осмотр стоматолога.
8. Обследование глазного дна. Если сосуды глазного дна изменены, то это может свидетельствовать о проблемах с сосудами головного мозга.

Женщина не должна игнорировать медицинские обследования. Особенно это касается зрелых мамочек (после 35 лет) и тех, кто рожает первенца. Также к своему здоровью должны быть внимательны беременные с хроническими и инфекционными заболеваниями.

Успешная диагностика – залог правильно выстроенной стратегии лечения.

Важно! Ни один симптом не должен ускользнуть из поля зрения беременной. О своих подозрениях ей необходимо незамедлительно сообщить лечащему врачу.

Как лечить гестоз?

Сразу скажем, что полностью вылечить гестоз нельзя . Он проходит вместе с беременностью. Однако предупредить его развитие в более тяжелые формы возможно.

Основные направления лечения:

• Необходимо создать лечебно-охранительный режим. Женщина должна избегать сильных эмоциональных нагрузок, быть спокойной и уравновешенной. Вреден яркий свет, шум, тяжелые физические нагрузки, не соответствующие ее состоянию. Если гестоз выражен слабо, то назначаются такие средства, как пустырник, валериана, а при более тяжелых формах прибегают к индивидуальному подбору успокаивающих препаратов с учетом беременности.
• Чтобы восстановить функцию организма беременной, а также предупредить гипоксию плода, назначают соответствующие медикаментозные средства. Это лекарства, обладающие успокаивающим, гипотензивным, спазмолитическим, мочегонным эффектом. Такие препараты должны улучшать плацентарный кровоток, предупреждая гипоксию плода. При обострении имеющихся хронических заболеваний назначается соответствующее лечение, направленное на купирование симптомов.
• Должны готовиться родовые пути, чтобы родоразрешение при гестозе было проведено своевременно и бережно. Сроки родов определяются состоянием беременной. Например, тяжелая форма гестоза предполагает родоразрешение не позднее трех дней от ухудшения состояния. Если развивается эклампсия, родоразрешение должно быть немедленным. Наиболее безопасными для здоровья малыша являются роды на 38 неделе беременности и позже, поскольку к этому времени успевают сформироваться все жизненно важные системы плода. Рожать естественным способом или применять метод «кесарево сечение»? Выбор зависит от состояния плода и родовых путей беременной. При тяжелом гестозе, когда необходимо срочное родоразрешение, проводится операция кесарево сечение. Если роды проходят естественным способом, рекомендуется анестезия. Причем не столько для обезболивания, сколько для улучшения плацентарного и почечного кровообращения, а также небольшого снижения давления. В случае нетяжелого гестоза назначается лечение, а роды проходят в срок естественным путем.

При средних и легких формах гестоза женщинам рекомендуется госпитализация в стационар. Тяжелые гестозы могут потребовать и реанимации. Основные исследовательские процедуры, которые проводятся в стационаре:

1. Проведение общего анализа мочи, а также пробы по Зимницкому.
2. Изучение состояния будущего ребенка (допплерометрия, УЗИ, кардиотокография).
3. Коагулограмма и другие анализы крови.

В качестве лечения применяются инфузионная терапия, задача которой – выведение тканевой жидкости, а также восполнение ее недостатка в сосудах. При гипертензии проводится индивидуальный подбор лекарственных препаратов.

Лечение продолжается от нескольких часов до нескольких недель. Все зависит от тяжести состояния. Чем оно опаснее, тем меньше у женщины времени. Родоразрешение – это главный итог любого лечения. Поэтому в самых тяжелых случаях проводится немедленное кесарево сечение.

Принципы профилактики гексоза

Основная задача пациентки и медицинских работников состоит в своевременном выявлении заболевания и начале раннего лечения. Поэтому избежать гестоза без активной профилактики сложно.

Не допускать ожирения. В период беременности женщины иногда сильно набирают вес. Почему это происходит? Причин много. Во-первых, повышение аппетита может вызвать гормональная перестройка. Во-вторых, женщина начинает позволять себе есть все подряд, мотивируя это тем, что фигура и так портится, хуже не будет. В-третьих, некоторые женщины уверены, что есть нужно за двоих. Если она будет питаться как раньше, ребенку не достанется многих питательных веществ. К сожалению, эффект от такого пищевого поведения печальный – ожирение и гестоз.

Диета при гестозе очень простая. Для плода необходим белок (из него будут строиться клетки организма будущего ребенка), а значит, в рационе беременной должны быть молочные продукты, нежирное мясо, яйца, рыба. Повышенное содержание белка в пище необходимо еще и потому, что происходит его миграция из организма.

Нужны витамины, минералы, клетчатка. А их больше всего в овощах и фруктах. Особенно важна клетчатка: при минимуме калорий она прекрасно утоляет голод. Для желудочно-кишечного тракта такая диета также благоприятна – не будет запоров и осложнений в виде , которые часто беспокоят беременных. Хорошо позабыть о существовании мучного и сладкого. Кроме лишнего веса, они ничего не дадут ни матери, ни ребенку.

Максимальная прибавка в весе за всю беременность должна быть не более 12 кг. Немного больше могут поправиться женщины с первоначальным дефицитом массы тела. И наоборот, пухленьким мамочкам разрешается набрать максимально 10 кг.

Очень важен правильный питьевой режим . Несмотря на угрозу отеков, сильно ограничивать себя в воде не следует. Рекомендуется употреблять от 1 до 1,5 литра жидкости в день, сюда же входят фрукты, супы и другие продукты. А вот задерживать эту воду солью нельзя. Как бы ни хотелось беременной съесть соленый огурчик или кусочек селедки, делать это не нужно. Для отвода лишней жидкости, а также улучшения почечного кровообращения полезно пить отвар толокнянки, шиповника, морс из клюквы, почечный чай (по согласованию с врачом!) . Для этих же целей врач может выписать специальные лекарственные средства: цистон, канефрон и т. д.

И еще один, а, возможно, самый важный принцип профилактики – подвижный образ жизни . Беременность – не болезнь. Поэтому беременная, как и любая другая женщина, должна ходить пешком, заниматься плаванием, йогой для беременных, пилатесом, не забывать о специальной гимнастике. Главное – не переусердствовать. Необходимо прислушиваться к своему состоянию и при малейших подозрениях на его ухудшение прекращать упражнения. Для своего спокойствия лучше лишний раз проконсультироваться у врача. Физическая нагрузка не должна повредить женщине и ее будущему ребенку. Врач может порекомендовать специальные упражнения, помогающие избавиться от тех или других проявлений патологии.

Невыявленный и нелеченный гестоз опасен . Только внимательное отношение к себе позволит женщине родить здорового ребенка и сохранить свое собственное здоровье.

Видео: гестоз в цикле “Беременность неделя за неделей”

• Состояние является основной опасностью второй половины беременности и несет в себе серьезную угрозу для жизни будущей матери.

Что это такое? Гестоз при беременности — это патологическое состояние организма, при котором нарушаются функции жизненно важных органов и которое чрезвычайно сложно контролировать в том случае, если оно вступило в запущенную стадию.

Заболевание возникает, в основном, в III триместре и имеет еще одно название – поздний токсикоз. Однако от классического недомогания в виде тошноты и рвоты он отличается тем, что влечет за собой дисфункцию сердечно-сосудистой и эндокринной системы, поражение центральной нервной системы в результате спазма кровеносных сосудов.

Степень распространения достигает 30%, ситуация осложняется еще и тем, что гестоз в первой половине беременности очень трудно выявить на начальных этапах развития. Так, например, поздний токсикоз, начавшийся в 20 недель, выявляют лишь к 27 – 28 неделе.

В чем опасность гестоза?

До сих пор, несмотря на развитие медицины, гестоз остается одной из основных причин материнской и младенческой смертности в дородовой и послеродовой период. Он не убивает мгновенно, но способствует стремительному угасанию организма в течение нескольких дней.

Пациентка может потерять зрение, способность к самостоятельному перемещению, один за другим прекращают свою работу важные органы: печень, почки, сердце, мозг. Чем серьезнее стадия гестоза, тем меньше шансов остается у врачей для спасения пациентки и (или) ее ребенка.

Только пристальное внимание к ухудшению своего самочувствия и своевременное обследование помогут выявить поздний токсикоз на ранних этапах его развития и избежать смертельного риска.

Причины возникновения гестоза

Ученые пока не выяснили достоверно что именно является причиной развития позднего гестоза. На этот счет есть только некоторые предположения:

• Паталогические изменения в ЦНС. Взаимосвязь между корой мозга и подкорковыми структурами нарушается, что приводит к патологии. Пусковым механизмом являются психологические стрессы, которым женщина могла подвергаться во время вынашивания ребенка.
• Иммунные нарушения, в частности, сбои в распознавании тканей матери и тканей плода. В этом процессе задействованы особые Т-клетки, которые являются регуляторами иммунного ответа.
• Сбои в эндокринной системе. Беременность предполагает кардинальные изменения гормонального статуса, в результате которых могут начаться сбои в функционировании всего организма женщины.
• Недостаток фолиевой кислоты. Это провоцирует повышение уровня непротеиногенных аминокислот, которые являются крайне токсичными для организма.

Осложнение беременности гестозом предполагает спазм всех сосудов – именно это является причиной отказа жизненно важных органов.

Симптомы гестоза при беременности по стадиям

Есть несколько классификаций позднего гестоза, но врачи в России выделяют 4 основных этапа развития болезни для каждого из которых характерны определенные клинические проявления.

Водянка

Характеризуется недостаточно хорошим выведением жидкости из организма в результате чего появляются отеки. Этот этап подразделяется на 4 стадии, которые характеризуются восходящим направлением локализации отеков:

1. Отекают стопы, наблюдаются небольшие опухлости голеней.
2. Ноги отекают полностью, опухает нижняя треть живота.
3. Отек поднимается выше и затрагивает лицо, помимо ног и тела.
4. Отеки затрагивают все тело, наблюдаются на внутренних органах.

Характерные признаки отеков

• При надавливании пальцем на поверхность кожи, остается вмятина. Чем дольше она исчезает, тем серьезнее отек.
• В отечной конечности ощущается покалывание, онемение.
• Сильные отеки провоцируют у беременной чувство утомляемости.

Это самые ранние симптомы гестоза при беременности — если врачи назначат женщине необходимую терапию, то дальше поздний токсикоз развиваться не будет.

Нефропатия

Если при появлении отеков никаких лечебных мероприятий принято не было, то заболевание прогрессирует и переходит в стадию нефропатии. Помимо задержки жидкости в организме появляется гипертония, а анализы мочи указывают на повышение белка.

Все эти симптомы гестоза будут заметны врачу, если пациентка посещает женскую консультацию хотя бы 1 раз в 2 недели и исправно сдает необходимые анализы. У нефропатии выделяют несколько степеней, которые имеют определенные симптомы:

1. I степень – давление не превышает отметку 150/90, причем расстояние от верхней до нижней границы должно быть в норме. По анализу мочи обнаруживается белок не более 1 г/л. Присутствует отечность нижних конечностей.
2. II степень – давление не превышает отметку 170/100, белок в моче увеличивается и начинает достигать 3 г/л. Отеки распространяются не только на нижние конечности, но и на нижнюю треть брюшной стенки.
3. III степень – давление выше отметки 170/110, белок в моче превышает показатели 3 г/л, отеки распространяются по всему телу, выявляются отеки внутренних органов.

Нефропатия, особенно тяжелая ее степень, не может остаться незамеченной, и беременная будет вынуждена обратиться в больницу в связи с ухудшением своего состояния.

Преэклампсия

В некоторых случаях III степень нефропатии, несмотря на проведенное лечение, переходит в преэклампсию. Главное отличие этого состояния от нефропатии заключается в том, что у беременной отмечается нарушение кровообращения в головном мозге.

Создается реальная угроза для жизни матери и плода, что требует немедленной госпитализации. Среди признаков тяжелого гестоза при беременности можно выделить следующие:

• Спутанность сознания
• Головная боль
• Потеря зрения и (или) слуха
• Ощущение тяжести в области затылка
• Проявления склероза
• Кровоизлияния в стенках жизненно важных органов
• Рвота

Если женщина в таком состоянии окажется без медицинской помощи, то она погибнет. Преэклампсия предполагает помещение пациентки в палату интенсивной терапии, так как за ее самочувствием должно быть установлено круглосуточное наблюдение.

Эклампсия

Считается самой тяжелой степенью гестоза беременности при которой даже неотложная и высококвалифицированная помощь не гарантирует, что женщина останется в живых. Часть врачей склонны считать преэклампсию начальной стадией эклампсии.

Эклампсия предполагает усугубление проявлений нефропатии и довольно слабый отклик организма на проводимые мероприятия по спасению жизни пациентки.

Характерные признаки эклампсии

• Потеря сознания
• Тонические судороги
• Клонусы
• Сильная слабость
• Сильная головная боль
• Обширные отеки внутренних органов (чаще всего — мозга)
• Артериальное давление выше 170/110

Эклампсия не возникает внезапно, поэтому если вовремя реагировать на ухудшение самочувствия и результатов анализов, можно успешно предотвратить это состояние.

Лечение гестоза по этапам — препараты, схемы

Для каждого этапа гестоза в третьем триместре беременности врач подбирает соответствующую терапию. Для диагностики используются результаты анализа мочи и крови, показатели АД, показатели массы тела (в динамике за несколько недель), обследования глазного дна.

Лечение I стадии (отеки)

Главная причина появления отеков заключается в задержке выведения жидкости из организма. Традиционно российские акушер-гинекологи практикуют строгий контроль за потреблением жидкости и существенное ограничение ее объема.

• Результаты такой «диеты» не всегда заметны: беременная постоянно хочет пить, а уже существующие отеки уходят слишком медленно. Однако новых при этом не образуется.

Постепенно наши медики стали перенимать опыт западных специалистов: беременной разрешается пить столько, сколько угодно, но с одним условием – вся потребляемая жидкость должна обладать выраженным мочегонным эффектом. Это может быть клюквенный морс или заваренные листья брусники. Такая методика лечения гестоза гораздо легче переносится, да и от отеков она избавляет намного быстрее.

Кроме натуральных средств врач может назначить мочегонные препараты:

• Канефрон – выпускается в виде капель, а также в форме драже. Расширяет почечные сосуды, препятствует избыточному всасыванию жидкости. Уменьшает выведение белка с мочой.
• Цистон – усиливает кровоснабжение эпителиальной ткани органов мочевыделительной системы, обладает антибактериальным и мочегонным эффектом. Выпускается в виде таблеток.
• Фитолизин – способствует расслаблению гладкой мускулатуры, оказывает противовоспалительное и мочегонное действие. Выпускается в виде специальной пасты из которой нужно изготовить суспензию.

При сильных отеках для беременной показана госпитализация и лечение в условиях стационара.

Лечение II стадии (нефропатия)

Нефропатия предполагает сочетание отеков и повышения артериального давления. Следовательно, к лечению задержки жидкости в организме добавляется терапия, способствующая нормализации АД.

Поскольку скачок давления может произойти повторно и в течение короткого срока, беременную нужно поместить в больницу, чтобы осуществлять круглосуточное наблюдение за показателями АД, а также производить мониторинг функции почек. Для стабилизации состояния будет прописано следующее:

• Полный покой. Физические усилия провоцируют подъем давления, поэтому женщине в течение нескольких дней нужно соблюдать постельный режим.
• Прием седативных средств. Они способствуют понижению давления, однако при беременности некоторые из них способны оказывать абортивный эффект, поэтому самостоятельно подбирать себе седативное средство не стоит.
• Диета, целью которой является уменьшение потребления соли и жидкости, а также нормализация соотношения белков жиров и углеводов в рационе.
• Прием спазмолитиков. Поскольку в основе позднего токсикоза лежит спазм сосудов, то важно предотвратить его. В противном случае усугубится симптоматика гестоза плаценты. При беременности разрешены такие препараты, как Но-шпа и папаверин.
• Прием белковых препаратов. Нефропатия предполагает усиленное вымывания белка из организма, поэтому задача врача – повысить его показатели.

Комплексное своевременное лечение гестоза при беременности на стадии нефропатии, в большинстве случаев дает положительный эффект и останавливает дальнейшее прогрессирование позднего токсикоза.

Лечение III и IV стадий (преэклампсия и эклампсия)

Оба этих заболевания предполагают серьезные нарушения функционирования почек, печени, сердца, головного мозга, а также крупных кровеносных сосудов плаценты, поэтому данная стадия гестоза чаще всего имеет последствия для ребенка.

Если беременность достигла срока, на котором плод может родиться жизнеспособным, то матери делают экстренное кесарево сечение.

Для стабилизации состояния пациентки предпринимаются следующие меры:

• Капельное внутривенное введение препаратов магния, реополиглюкина, глюкозы и мочегонных препаратов, которые должны избавить женщину от отеков.
• Полный покой и строгий постельный режим. Как правило, при эклампсии пациентка ощущает такую сильную слабость, что не в состоянии сама подняться с кровати.
• Введение противосудорожных препаратов, если у больной отмечаются тонические судороги.
• Ежечасный контроль за показателями белка в моче. Поскольку женщина не в состоянии сдать анализ сама, то в уретру вводят катетер.
• Подключение к системе искусственной вентиляции легких.
• Прием сильнодействующих седативных препаратов для нормализации давления и предотвращения новых судорог.

Экстренное родоразрешение нужно проводить только тогда, когда удалось купировать судорожные сокращения и добиться относительной стабилизации АД.

Беременность после нетяжелых форм гестоза должна протекать под усиленным врачебным контролем. Поскольку точные причины возникновения позднего токсикоза неизвестны, то сложно определить конкретные профилактические меры, которые уберегли бы беременную от развития этого заболевания.

• Самый верный способ обезопасить себя от преэклампсии и эклампсии – своевременная терапия на ранних стадиях гестоза.

Последствия гестоза при беременности могут быть очень серьезными: вплоть до отслойки плаценты и гибели плода. Поэтому женщинам, вынашивающим малыша так часто приходится сдавать анализы. Цель этих исследовательских процедур – выявление признаков тяжелого состояния на ранних стадиях для своевременной корректировки ситуации, пока патологические изменения еще не успели навредить здоровью матери и ребенка.

Гестоз при беременности – осложнение, в разы повышающее риск перинатальной смерти, угрожающее жизни и здоровью женщины и практически гарантирующее проблемы в родах. В последнее время этот диагноз ставится примерно 30% будущих мам.

Период вынашивания ребенка – своеобразный тест состояния организма. В это время могут обостриться и проявиться наследственные особенности и хронические заболевания, о которых женщина ранее не догадывалась. Организм вследствие наличия определенных дефектов и «слабых мест» не справляется с нагрузкой, в жизненно важных органах и системах развиваются нарушения.

Обычно гестоз диагностируется в третьем триместре беременности. Однако процесс возникновения патологических изменений в организме начинается раньше – на 17-18-й неделе.

Специалисты выделяют 2 вида гестоза:

• чистый. Развивается у будущих мам, не имеющих в анамнезе серьезных заболеваний;
• сочетанный. Диагностируется у женщин, страдающих гипертонией, болезнями почек и печени, различными патологиями эндокринной системы и другими хроническими недугами.

Ранний гестоз при беременности, или так называемый ранний токсикоз, считается нормой, своеобразной адаптацией организма к новому состоянию, но все же требует особого контроля со стороны самой женщины и врачей. Если же патология развивается после 20 недели, говорят уже о гестозе 2 половины беременности. Именно он и вызывает наибольшие опасения.

Причины гестоза

Существует несколько мнений, объясняющих причины появления заболевания. Единого объяснения пока нет. Вероятнее всего, в каждом конкретном случае верной оказывается одна из теорий или сочетание нескольких версий:

• кортико-висцеральная версия связывает провоцирующие гестоз нарушения в системе кровообращения с неполадками в регуляции между корой и подкоркой головного мозга, возникающими в результате привыкания организма к беременности;
• гормональная теория винит в возникновении состояния нарушения в работе надпочечников, отклоняющуюся от норм выработку эстрогенов либо гормональную недостаточность плаценты;
• иммуногенетическая теория предполагает, что гестоз на поздних сроках беременности представляет собой не что иное, как неадекватную реакцию иммунной системы матери на чуждые ему белки плода, в результате организм пытается всячески отторгнуть инородное тело. Существует и другая иммуногенетическая версия, сторонники которой считают, что, наоборот, материнский организм в ответ на поступающие от плаценты в русло сосудов антигены в недостаточном количестве вырабатывает антитела, в результате в кровотоке циркулируют неполноценные комплексы, оказывающие негативное влияние, в-первую очередь, на почкам;
• теория наследования: если мама и бабушка женщины страдали от тяжелого состояния, то и ее вряд ли минует эта участь, и потому нужно уделить особое внимание профилактике заболевания.

Если по поводу причин гестоза при беременности специалисты пока еще не пришли к общему мнению, то насчет факторов риска они единогласны.

Шансы на постановку диагноза значительно повышают такие состояния, как:

• ожирение;
• эндокринные патологии;
• болезни печени и почек;
• заболевания органов сердечно-сосудистой системы;
• аллергические реакции.

Существуют особые категории женщин, которые относятся к группе риска. Возникновение гестоза наиболее вероятно у:

• беременных младше 17-18 и старше 33 лет;
• женщин, вынашивающих более одного ребенка;
• женщин, нервная система которых истощена частыми стрессами;
• женщин, страдавшим от гестоза во время предыдущих беременностей;
• беременным, злоупотребляющие алкоголем, курением и наркотиками;
• беременным из социальной группы риска, получающим недостаточное питание и живущим в неблагоприятных условиях;
• женщин, между беременностями которых не прошло хотя бы 2 лет;
• женщин, часто делающих аборты или имеющих в анамнезе предшествующие зачатию выкидыши.

Если будущая мама не страдала от гестоза, вынашивая первого ребенка, то шансы на то, что он проявит себя в существующей беременности, невелики. Если же беременная имеет в анамнезе серьезные заболевания или относится к группе риска, внимание к ее состоянию со стороны специалистов должно быть повышено.

Гестоз: что происходит в организме?

Основой возникновения гестоза при беременности является сосудистый спазм. В результате , уменьшается общий объем циркулирующей в русле сосудов крови, нарушается питание органов и клеток. Это ведет к тому, что они плохо начинают справляться со своей работой.

В первую очередь, от недостаточного кровоснабжения страдают клетки головного мозга, а также почки и печень. Катастрофой такая ситуация оборачивается и для плаценты. Она не может нормально функционировать, что грозит плоду гипоксией и, соответственно, задержкой развития.

Симптомы и стадии гестоза

Стоит иметь в виду, что признаки гестоза при беременности могут иметь разную степень выраженности. Бывает, что женщина чувствует себя прекрасно, однако анализы свидетельствуют о том, что в организме развивается угрожающее ее здоровью и жизни плода состояние.

Выделяют следующие стадии развития гестоза:

• водянка (или отеки);
• нефропатия;
• преэклампсия;
• эклампсия.

Отеки при гестозе могут быть и скрытыми – подозрение у специалиста в этом случае вызывают слишком большие прибавки пациентки в весе. А иногда и сама женщина вдруг начинает замечать, что обручальное кольцо одевается с трудом, а резинки носков оставляют на щиколотках довольно глубокие бороздки.

Есть простой метод выявления отеков – большим пальцем нужно надавить на кожу. Если в этом месте надолго останется светлый след, значит, отеки присутствуют.

Обычно первыми отекают лодыжки. Затем водянка распространяется вверх. Иногда отеки добираются даже до лица, меняя его черты до неузнаваемости.

Водянка в зависимости от распространенности классифицируется по стадиям:

• 1 стадия – отекают только стопы и голени;
• 2 стадия – добавляются отеки передней брюшной стенки;
• 3 стадия – отекают ноги, живот, лицо и руки;
• 4 стадия – генерализированные отеки (по всему телу).

Вторая стадия гестоза, нефропатия, проявляется такими признаками как:

• отеки;
• белок в моче;
• повышение артериального давления до 130\80 и выше.

Подъем, а особенно резкие колебания артериального давления – тревожный симптом гестоза при беременности, свидетельствующий о недостаточном кровоснабжении плаценты, что ведет к кислородному голоданию плода и угрожает его гибелью, преждевременной отслойкой, возникновением кровотечений.

Появление в моче белка говорит о прогрессировании нефропатии. Почки перестают справляться с нагрузкой, снижается диурез. Чем дольше период нефропатии, тем меньше шансы на благополучный исход беременности.

При отсутствии должного лечения нефропатия перетекает в следующую стадию гестоза, характеризующуюся генерализированным расстройством кровоснабжения ЦНС – преэклампсию.

Симптомами этого состояния являются:

• мушки или туман перед глазами;
• понос;
• рвота;
• боли в голове и животе;
• тяжесть в затылке;
• нарушения сна и памяти;
• вялость и апатия либо, наоборот, раздражительность и агрессия.

Наряду с этим продолжает повышаться давление (до 155/120 и выше), растет количество белка в моче, снижается диурез, падает доля тромбоцитов в крови и снижаются показатели ее свертываемости.

Четвертой и самой опасной стадией позднего гестоза при беременности является эклампсия. Чаще всего это состояние проявляется судорогами – их может спровоцировать любой раздражитель: громкий звук, свет, неловкое движение.

Все начинается с подергивания века и мышц лица. Затем припадок набирает обороты и достигает своего апогея, когда пациентка буквально бьется в судорогах, потеряв сознание. Еще более опасной считается бессудорожная форма эклампсии, когда беременная из-за протекающих в организме патологических процессов и высоких показателей давления внезапно впадает в кому.

Эклампсия грозит такими серьезными последствиями, как:

• инсульт;
• отслойка сетчатки;
• удушение плода;
• кровоизлияния во внутренние органы (прежде всего, в печень и почки);
• отек легких и мозга;
• кома и летальный исход.

Диагностика гестоза

Если женщина своевременно встает на учет и не пропускает назначенные визиты к врачу, гестоз не останется незамеченным. Современная медицинская практика предусматривает регулярную сдачу анализов и осмотр пациенток. По результатам этих исследовательских процедур и выявляются признаки, указывающие на развитие опасного состояния.

Итак, подозрения могут возникнуть при выявлении отклонений от нормы во время проведения таких медицинских мероприятий, как:

• взвешивание беременной (опасения вызывают прибавки более 400 гр в неделю, хотя здесь все индивидуально: нужно принимать в расчет и срок беременности, и вес женщины при постановке на учет);
• анализ мочи (даже следы белка являются поводом для более детального обследования);
• осмотр глазного дна;
• измерение артериального давления;
• анализ соотношения «объем выпитой жидкости: выделившаяся моча»;
• анализ свертываемости крови;
• общий анализ крови.

Если поставлен точный диагноз, необходим контроль состояния плода, осуществляемый посредством метода УЗИ + допплер. На сроках после 29-30 недель — КТГ. При этом женщина дополнительно наблюдается у узких специалистов: нефролога, невролога, окулиста.

Лечение гестоза

Своевременное лечение гестоза при беременности повышает шансы на ее благополучный исход и родоразрешение естественным путем. Пациентки с нефропатией любой степени тяжести, преэклампсией и эклампсией помещаются в условия стационара.

Лечебные мероприятия при этом направлены на нормализацию водно-солевого баланса беременной, а также гармонизации обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

Комплекс медицинских процедур включает:

• постельный и полупостельный режим;
• исключение стрессовых ситуаций;
• обогащенное витаминами питание;
• физиотерапию, обладающую успокаивающим эффектом;
• медикаментозное лечение, проводящееся с целью нормализации функций органов и систем беременной и поддержки страдающего от гипоксии плода.

В случае отсутствия улучшений на фоне лечения или, тем более, прогрессирования опасного состояния, речь идет о досрочном родоразрешении. В таком случае нахождение ребенка в утробе матери становится более опасным, чем появление его на свет недоношенным.

Что касается гестоза легкой степени при беременности, сопровождающегося лишь отеками и слабо выраженными признаками, то он лечится амбулаторно. В остальных случаях пациентка нуждается в круглосуточном наблюдении специалистов, ведь в любой момент заболеваие может начать быстро прогрессировать.

Профилактика гестоза

Женщинам из группы риска необходимо уделить особое внимание профилактике гестоза при беременности. И начинать действовать надо еще на стадии планирования ребенка, то есть до зачатия: обследоваться с целью выявления и устранения патологий, отказаться от вредных привычек, пропить специальные витаминные комплексы и т.д.

При наступлении беременности необходимо как можно скорее встать на учет. Когда состояние беременной находится под контролем специалистов, многие проблемы могут быть выявлены и устранены еще на начальных стадиях. Пациенткам приходится часто сдавать анализы и посещать женскую консультацию, где их каждый раз взвешивают и измеряют давление.

Отличной профилактикой гестоза являются следующие простые мероприятия:

• ограничение объемов выпиваемой жидкости и потребляемой соли (особенно во второй половине беременности);
• полноценный сон продолжительностью не менее 8 часов;
• адекватные физические нагрузки;
• прогулки на свежем воздухе;
• избегание стрессов;
• полноценная богатая витаминами пища и правильный режим питания (лучше понемногу, но часто).
• жирное, соленое и острое стоит исключить из рациона – это дополнительная и совсем не нужная нагрузка на печень.

По индивидуальным показаниям может быть назначена и медикаментозная профилактика.

Гестоз – состояние, угрожающее жизни и здоровью матери и плода. Опасно то, что видимых признаков заболевания может и не быть. Женщина чувствует себя прекрасно, а в это время в ее организме происходят патологические изменения.

К счастью, своевременное посещение ведущего беременность врача является гарантией распознавания недуга на ранней стадии. При грамотном подходе беременность после лечения гестоза и дальнейшие роды протекают без осложнений.

Полезное видео о гестозе

Мне нравится!

Гестоз (от латинского «- estatio» - беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки.

Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

КОД ПО МКБ-10

Российской ассоциацией акушеров-гинекологов решено использовать термин «гестоз», в связи с этим приведено в соответствие название заболевания по МКБ с предложенным определением (табл. 31-2).

Таблица 31-2. МКБ-10 и классификация, предлагаемая Российской ассоциацией акушеров-гинекологов

* Степень тяжести гестоза определяется по балльной шкале (см. ниже).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота гестоза варьирует в широких пределах (3–21%).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА

Классификация включает несколько форм гестоза.

Гестоз различной степени тяжести:
- лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 31-3)];
- средней степени (8–11 баллов);
- тяжёлой степени (12 баллов и более).
Преэклампсия.
Эклампсия.

Для своевременной диагностики заболеваний выделяют доклиническую стадию гестоза, так называемый прегестоз.

В зависимости от фоновых состояний существует деление на «чистый» и «сочетанный» гестоз. «Чистым» гестозом считают тот, который возникает у беременных с невыявленными экстрагенитальными заболеваниями. Чаще (у 70–80% беременных) наблюдают сочетанный гестоз, развивающийся на фоне предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонией, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, метаболическим синдромом. Такое деление в определённой мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение пиелонефрита, врождённые дефекты гемостаза).

Таблица 31-3. Оценка тяжести гестоза беременных в баллах

Общее число баллов с учётом всех критериев при лёгкой степени гестоза составляет менее 7, при средней - 8–11, при тяжёлой - 12 и более.

Для определения степени тяжести гестоза предусмотрена шкала, модифицированная Г.М. Савельевой и соавт. (табл. 31-3).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА

В настоящее время, как и в начале XX в., гестоз остаётся болезнью теорий. Согласно современным представлениям, гестоз рассматривают как генетически детерминированную недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности. Каждая отдельно взятая теория не может объяснить многообразие клинических проявлений, однако объективно регистрируемые отклонения подтверждают патогенез изменений, происходящих при гестозе.

Существует ряд теорий патогенеза гестоза беременных (нейрогенная, гормональная, иммунологическая, плацентарная, генетическая). На примере гестоза можно проследить развитие теорий и переход их с органного уровня трактовки этиологии заболевания (нейрогенная, гормональная, почечная) до клеточного и молекулярного (генетическая, иммунологическая и т.д.).

В настоящее время считают, что основы гестоза закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, т.е. недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта. Механизмы этого сложного процесса, при нарушении которого переплетаются иммунологические, генетические, гемостатические факторы, известны не до конца.

Возможными факторами, снижающими инвазивную способность трофобласта, считают нарушение отношений между гуморальным и трансплантационным иммунитетом с одной стороны и иммунологической толерантностью - с другой; мутации генов, ответственных за синтез соединений, регулирующих тонус сосудов (цитокинов, интегринов, ангиотензина II); блокаду ингибиторов фибринолиза.

При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений.

В данном случае дисфункции эндотелия способствуют: активация перекисного окисления липидов, повышение активности фосфолипаз (ФА2), циркулирующих нейрогормонов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины), тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз α2-макроглобулина, наличие врождённых дефектов гемостаза, гомоцистеинемии и т.д.

Изменения эндотелия при гестозе специфичны. Развивается своеобразный эндотелиоз, который выражается в набухании цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны и внутри набухшей эндотелиальной цитоплазмы. Эндотелиоз первоначально носит локальный характер в сосудах плаценты и матки, затем становится органным и распространяется на почки, печень и другие органы.

Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обусловливающих клиническую картину гестоза.

При поражении эндотелия блокируется синтез вазодилататоров (простациклин, брадикинин, эндотелиальный релаксирующий фактор - NO), вследствие чего нарушается эндотелийзависимая дилатация.
При поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания происходит обнажение мышечно-эластической мембраны сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам, что приводит к повышению чувствительности сосудов к вазоактивным веществам.
Снижаются тромборезистентные свойства сосудов. Повреждение эндотелия снижает его антитромботический потенциал вследствие нарушения синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов с последующим развитием хронической формы ДВС-синдрома.
Активируются факторы воспаления, перекисные радикалы, факторы некроза опухоли, которые в свою очередь дополнительно нарушают структуру эндотелия.
Повышается проницаемость сосудов. Поражение эндотелия наряду с изменением синтеза альдостерона и задержкой в ответ на это натрия и воды в клетках, развивающейся гипопротеинемией способствует патологической проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудов. В итоге создаются дополнительные условия для генерализованного спазма сосудов, АГ, отёчного синдрома.

Развивающаяся при гестозе дисфункция эндотелия и изменения, вызванные ею, приводят к нарушению всех звеньев микроциркуляции (рис. 31-1).

Рис. 31-1. Схема нарушений микроциркуляции при гестозах.

На фоне прогрессирования спазма сосудов, гиперкоагуляции, повышения агрегации эритроцитов и тромбоцитов и, соответственно, увеличения вязкости крови формируется комплекс микроциркуляторных нарушений, приводящих к гипоперфузии жизненно важных органов (печени, почек, плаценты, мозга и др.).

Наряду со спазмом сосудов, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови в развитии гипоперфузии органов важную роль играют изменения макрогемодинамики, снижение объёмных показателей центральной гемодинамики: ударного объёма, минутного объёма сердца, ОЦК, которые значительно меньше таковых при физиологическом течении беременности. Низкие значения ОЦК при гестозе обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением объёма сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Одновременно с этим причиной увеличения количества интерстициальной жидкости при гестозе выступает дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружающих сосуды, что обусловлено, с одной стороны, гипопротеинемией, а с другой - задержкой натрия в тканях и повышением их гидрофильности. В результате у беременных с гестозом формируется характерное парадоксальное сочетание - гиповолемия и задержка большого количества жидкости (до 15,8–16,6 л) в интерстиции, усугубляющее нарушение микрогемодинамики.

Дистрофические изменения в тканях жизненно важных органов во многом формируются вследствие нарушения матричной и барьерной функций клеточных мембран. Изменения матричной функции мембран заключаются в отклонении механизма действия различных мембранных белков (транспортных, ферментных, рецепторов гормонов АТ и белков, связанных с иммунитетом), что приводит к изменению функций клеточных структур.

Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран приводит к изменению функционирования каналов для ионов Ca2+. Массивный переход ионов Ca2+ в клетку вызывает в ней необратимые изменения, энергетический голод и гибель, с одной стороны, а с другой - мышечную контрактуру и спазм сосудов. Возможно, эклампсия обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением ионов Ca2+ в клетку («кальциевый парадокс»).

Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте М- 2+, будучи антагонистом Ca2+, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, у беременных с эклампсией М- 2+ оказывает противосудорожное действие.

По мере прогрессирования гестоза в тканях жизненно важных органов развиваются некрозы, обусловленные гипоксическими изменениями.

Гестоз, особенно тяжёлой степени, почти всегда сопровождается тяжёлым нарушением функций почек.

Патологические изменения, связанные с гестозом, в наибольшей степени распространяются на канальцевый аппарат (картина гломерулярно-капиллярного эндотелиоза), что отражается дистрофией извитых канальцев с возможной десквамацией и распадом клеток почечного эпителия. Наблюдаются очаговые и мелкоточечные кровоизлияния (от единичных до множественных) под капсулу почек, в паренхиму - преимущественно в интермедиарную зону, редко в мозговой слой, а также в слизистую оболочку чашечек и лоханок.

Изменения в печени представлены паренхиматозной и жировой дистрофией гепатоцитов, некрозом и кровоизлияниями. Некрозы могут быть как очаговыми, так обширными. Кровоизлияния чаще множественные, различной величины, из-за них возникает перенапряжение капсулы печени вплоть до её разрыва.

Функциональные и структурные изменения мозга при гестозе варьируют в широких пределах. Они обусловлены нарушением микроциркуляции, образованием тромбозов в сосудах с развитием дистрофических изменений нервных клеток и периваскулярных некрозов. Характерен (особенно при тяжёлом гестозе) отёк головного мозга с повышением внутричерепного давления. Комплекс ишемических изменений в конечном итоге может обусловливать приступ эклампсии.

При гестозе у беременных наблюдаются выраженные изменения в плаценте: облитерирующий эндартериит, отёк стромы ворсин, тромбоз сосудов и межворсинчатого пространства, некроз отдельных ворсин, очаги кровоизлияния, жировое перерождение плацентарной ткани. Указанные изменения приводят к снижению маточно-плацентарного кровотока, инфузионной и трансфузионной недостаточности плаценты, ЗРП, хронической гипоксии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЕСТОЗА

Доклиническая стадия.

Для своевременной диагностики заболеваний важно выявлять доклиническую стадию гестоза (ранее называемую «прегестоз»), которая проявляется комплексом изменений, обнаруживаемых на основании лабораторных и дополнительных методов исследования. Изменения могут появляться с 13–15 нед беременности. Самый ранний симптом гестоза - отеки .

Гестоз.

Для классического гестоза характерна триада симптомов: отёки (явные или скрытые), АГ, протеинурия.

Однако нередко отмечают только два симптома в разных сочетаниях. При тяжёлом гестозе классическую триаду наблюдают в 95,1% случаев.

АГ - важный клинический признак гестоза, поскольку она отражает тяжесть ангиоспазма. Большое значение имеют исходные данные АД. Об АГ беременных свидетельствует повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, а диастолического - на 15 мм рт.ст. и выше. Особое значение имеет нарастание диастолического АД и уменьшение пульсового, равного в норме в среднем 40 мм рт.ст. Значительное уменьшение последнего свидетельствует о выраженном спазме артериол и в прогностическом плане служит неблагоприятным симптомом.

Увеличение диастолического АД прямо пропорционально снижению плацентарного кровотока и повышению перинатальной заболеваемости и ПС. Даже незначительное повышение систолического АД при высоком диастолическом и низком пульсовом следует рассматривать как прогностически неблагоприятный показатель.

Тяжёлые последствия при гестозе (кровотечение, ПОНРП, антенатальная гибель плода) иногда обусловлены не высоким АД, а его резкими колебаниями.

Протеинурия (появление белка в моче) - важный диагностический и прогностический признак гестоза. Полезный инструмент скрининга - проверка проб мочи тест-полоской на протеин. Изменение теста с отрицательного на положительный считают предостерегающим симптомом. Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания. Выделение белка с мочой при гестозе обычно протекает без появления осадка мочи, характерного для заболеваний почек (эритроциты, восковидные цилиндры, лейкоциты).

Одновременно с развитием триады симптомов у беременных уменьшается диурез. Суточное количество мочи снижается до 400–600 мл и ниже. Чем меньше выделяется мочи, тем хуже прогноз заболевания. Некорригируемая олигурия может свидетельствовать о почечной недостаточности.

Кроме указанных симптомов, состояние беременных и исход беременности определяют дополнительными факторами: длительностью заболевания, наличием плацентарной недостаточности, ЗРП, экстрагенитальной патологией, на фоне которой развивается гестоз. Как основные симптомы, так и дополнительные позволяют оценить степень тяжести гестоза (см. табл. 31-3). Балльная оценка может меняться на фоне терапии.

Преэклампсия выступает кратковременным промежутком перед развитием судорог (эклампсии). Она характеризуется нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС.

О преэклампсии может свидетельствовать появление на фоне симптомов гестоза одного-двух из следующих симптомов:

Тяжесть в затылке и/или головная боль;
нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»);
тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье;
бессонница или сонливость; расстройство памяти; раздражительность, вялость, безразличие к окружающему.

Указанные симптомы могут быть как центрального генеза, так и обусловлены поражением органа, ответственного за клиническую картину заболевания.

Преэклампсия подразумевает постоянную опасность наступления припадков (эклампсии). Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.

Критериями тяжести состояния беременных при гестозе и большой вероятности развития эклампсии бывают следующие признаки:

Увеличение систолического АД (160 мм рт.ст. и выше);
увеличение диастолического АД (110 мм рт.ст. и выше);
протеинурия (до 5 г в сутки и более);
олигурия (объём мочи в сутки менее 400 мл);
мозговые и зрительные нарушения;
диспепсические явления;
тромбоцитопения, гипокоагуляция;
нарушение функций печени.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжёлом состоянии беременной и о возможности развития эклампсии.

Эклампсия (от греч. eklampsis - вспышка, воспламенение, возгорание) - тяжёлая стадия гестоза, характеризующаяся сложным симптомокомплексом. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц.

Самый типичный симптом - приступы судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела, которые чаще развиваются на фоне симптомов тяжёлого гестоза и преэклампсии. Однако в 30% случаев эклампсия развивается непредвиденно. Особенно это характерно для эклампсии во время родов или в послеродовом периоде, когда незначительно выраженные симптомы гестоза не учитывают и не проводят адекватные мероприятия.

Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1–2 мин и состоит из четырёх последовательно сменяющихся моментов.

Первый момент - вводный, характеризуется мелкими фибриллярными подёргиваниями мышц лица, век. Вводный период продолжается около 30 с.

Второй момент - период тонических судорог - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры.

Больная во время припадка не дышит - быстро нарастает цианоз. Несмотря на то что этот период продолжается всего 10–20 с, он самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Третий момент - период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда и больше.

Четвёртый момент - разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка возможно восстановление сознания или коматозное состояние. Больная лежит без сознания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Кома в большей степени определяется отёком мозга. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз считают неблагоприятным, даже если припадки прекращаются.

При внутричерепных кровоизлияниях из-за разрыва мозговых сосудов прогноз заболевания ухудшается.

Дополнительно ухудшают прогноз гипертермия, тахикардия (особенно при нормальной температуре тела), моторные беспокойства, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия.

Весьма редкая и чрезвычайно тяжёлая форма эклампсии - бессудорожная, для которой характерна своеобразная клиническая картина: беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз), и больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. Особенно опасно кровоизлияние в стволовую часть мозга, приводящее к летальному исходу.

При гестозе развиваются специфические изменения печени, объединённые в HELLP-синдром . При тяжёлой нефропатии и эклампсии этот синдром развивается в 4–12% случаев и характеризуется высокой МС и ПС.

Один из кардинальных симптомов НЕLLР-синдрома - гемолиз (микроангиопатическая гемолитическая анемия), характеризуется наличием в крови сморщенных и деформированных эритроцитов, их разрушенных фрагментов (шистоцитов) и полихромазии. При разрушении эритроцитов высвобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хронический ДВС-синдром). Повышение уровня печёночных ферментов при НЕLLР-синдроме вызвано блокадой кровотока во внутрипечёночных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печёночных клеток. При обструкции кровотока и дистрофических изменениях в гепатоцитах происходит перерастяжение глиссоновой капсулы, сопровождающееся типичными жалобами (боли в правом подреберье и эпигастрии). Повышение внутрипечёночного давления может привести к субкапсулярной гематоме печени, которая может разорваться при малейшем механическом повреждении (повышение внутрибрюшного давления при родоразрешении через естественные родовые пути, применение метода Крестеллера).

Тромбоцитопения (менее 100×109/л) вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов на фоне нарушения сосудистого эндотелия. В развитии НЕLLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции. Этапы заболевания при этом представлены следующим образом: аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибринолизом. НЕLLP-синдром, как правило, возникает в III триместре беременности, чаще при сроке 35 нед. Такие признаки как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают максимума спустя 24–28 ч после родоразрешения.

Клиническая картина НЕLLP-синдрома проявляется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов.

Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту, диффузные или локализующиеся в правом подреберье боли. Наиболее характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печёночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы может быть профузное маточное кровотечение.

Осложнения гестоза:

Отёк лёгкого как результат шокового лёгкого или неправильно проводимой инфузионной терапии;
ОПН вследствие канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний;
мозговая кома;
кровоизлияния в надпочечники и другие жизненно важные органы;
ПОНРП;
плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия, антенатальная гибель плода.

ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

Доклиническая стадия

К наиболее объективным изменениям доклинической стадии относятся снижение числа тромбоцитов на протяжении беременности, гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звене гемостаза, снижение уровня антикоагулянтов (эндогенный гепарин, антитромбин-III), лимфопения, повышение уровня плазменного фибронектина и снижение α2- микроглобулина - маркёров повреждения эндотелия; по данным допплерометрии - уменьшение кровотока в аркуатных артериях матки. О доклинической стадии гестоза свидетельствует наличие 2–3 маркёров.

Гестоз

Диагностика гестоза заключается в выявлении его характерных симптомов: отёков, АГ, протеинурии.

Диагностика явных отёков не представляет трудностей. Она основана на обнаружении отёков во время беременности, не зависящих от экстрагенитальных заболеваний. Для правильной оценки отёков водянки беременных необходимо исключить заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, при которых также возможна задержка жидкости в организме.

О скрытых отёках свидетельствует:

Патологическое (300 г и более за неделю) или неравномерное еженедельное увеличение массы тела;
снижение суточного диуреза до 900 мл и менее при обычной водной нагрузке;
никтурия;
положительный «симптом кольца» (кольцо, которое обычно носят на среднем или безымянном пальце, приходится надевать на мизинец).

Для правильной оценки степени АГ целесообразно учитывать среднее АД, которое рассчитывают по формуле:
Среднее АД = (АДсист+2АДдиаст)/3

В норме среднее АД составляет 90–100 мм рт.ст., АГ диагностируют при уровне среднего АД, выше 100 мм рт.ст.

Наиболее оптимальный метод определения уровня АГ - суточное мониторирование АД, при котором АД измеряют автоматически специальным прибором в течение 24 ч.

При этом определяют величины дневного, ночного и среднесуточного АД, суточный профиль АД, среднее АД, пульсовое АД, временной индекс АГ (процент времени, когда значения АД были выше пороговых значений), вариабельность АД. Эти показатели используют для диагностики АГ, пограничной АГ, исключения «гипертензии белого халата», определения эффективности антигипертензивной терапии.

В клинической практике применяют классификацию степени АГ по данным суточного мониторирования АД: если процент времени повышенного АД менее 25%, то говорят о лабильной АГ (всё время мониторирования принимают за 100%); если 25–50%, то АГ считают стабильной. Тяжёлую АГ диагностируют, если АД было повышено более 50% времени проведения мониторирования. Есть предположения, что отсутствие адекватного снижения ночного АД (ниже 10% среднедневного) может свидетельствовать о гестозе.

Протеинурию определяют по содержанию белка в суточной моче.

Эклампсия

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет.

Лабораторно-инструментальные исследования

При диагностике заболевания необходимо исследование коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, Ht, печёночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и биохимического анализа мочи, диуреза, измерение АД в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна.

Целесообразно проводить УЗИ, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать–плацента–плод.

У беременных, у которых гестоз появляется до 20 нед гестации, особенно у тех, у кого в анамнезе были перинатальные потери или тяжёлый гестоз, целесообразно исследовать кровь на врождённые дефекты гемостаза.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику эклампсии с эпилепсией и уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов твёрдой мозговой оболочки, кровоизлияния). Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы мочи, отсутствие повышенного АД, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Показания к консультации других специалистов

Необходимы консультативные осмотры терапевта, нефролога, невропатолога, окулиста. Нарушение мозгового кровообращения при гестозе обычно рано находит отражение в офтальмоскопической картине при исследовании глазного дна в форме спазма артерий сетчатки (ангиопатия), приводящего к расстройству кровообращения сетчатки и перекапиллярному отёку. Если наряду со значительным и стойким спазмом сосудов сетчатки на её периферии определяют отёчность и тёмные полосы, то это свидетельствует о высоком риске отслойки сетчатки.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели лечения

Цель лечения гестоза - восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, устранение симптомов и предотвращение тяжести гестоза, предупреждение судорог, оптимальное родоразрешение. «Золотым стандартом» является внутривенное введение магнезии в необходимых количествах в зависимости от степени тяжести заболевания, осмо-онкотерапия с учётом дефицита белка и ОЦК.

Показания к госпитализации

При отёках I степени возможно проведение терапии в условиях женских консультаций. При отёках II–IV степени, гестозе лёгкой и средней степени тяжести беременную госпитализируют и лечение осуществляют в условиях стационара. Беременных с гестозом тяжёлой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в перинатальные центры или стационары многопрофильных больниц, имеющие реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжёлом гестозе, преэклампсии и эклампсии терапию начинают с того момента, когда врач впервые увидел беременную (дома, в момент транспортировки, в приёмном отделении лечебного стационара).

Терапию целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Лечение должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от степени тяжести гестоза. Тактика врача при гестозе направлена на восстановление функции жизненно важных органов, своевременное родоразрешение.

Немедикаментозное лечение

Особое внимание при лечении беременных с гестозом следует уделять диете (пища, обогащённая белком, без злоупотребления соли) и водному режиму с учётом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При увеличении массы тела в пределах 400–500 г в неделю и более целесообразно назначать разгрузочные дни (не чаще 1 раза в 7 дней), когда в диету включены только нежирная рыба или мясо (до 200 г), нежирный творог (200 г), яблоки (до 600 г), 200 мл кефира или другой жидкости.

Медикаментозное лечение

Важное значение в комплексной терапии отдают нормализации функции ЦНС, снижению центральной и рефлекторной гиперактивности. С этой целью назначают различные психотропные препараты. Понятие лечебно- охранительного режима, сформулированное русским акушером В.В. Строгановым еще в конце позапрошлого века (1899 г.), актуально и в настоящее время. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести предпочтение следует отдавать различным фитосборам, обладающим седативным эффектом (экстракт валерианы по 2 табл. 3 раза в день, настойка пустырника по 0,5 столовой ложки 3 раза в день, отвар успокоительных травяных сборов по 30,0 мл 3–4 раза в день).

Беременным с лабильной нервной системой, бессонницей возможно назначение диазепама.

В лечении гестоза следует придерживаться следующих положений:

Нормализация осмотического и онкотического давления;
воздействие на ЦНС с целью создания лечебно-охранительного режима;
снятие генерализованного спазма сосудов;
нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии;
улучшение кровотока в почках и стимуляция их мочевыделительной функции;
регулирование водно-солевого обмена;
нормализация метаболизма;
нормализация реологических и коагуляционных свойств крови;
проведение антиоксидантной терапии;
проведение профилактики и лечения внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;
предотвращение утяжеления гестоза путём своевременного щадящего родоразрешения;
ведение родов с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, применением управляемой нормотонии (ганглиоблокаторы короткого действия) или наложением акушерских щипцов во II периоде родов;
проведение профилактики кровотечения и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;
лечение гестоза в послеродовом периоде.

Патогенетически обоснованным золотым стандартом терапии гестоза считают осмоонкотерапию, которая включает внутривенное введение сульфата магния (дозы и способ введения см. ниже), гидроксиэтилкрахмала и белковых растворов (альбумин, свежезамороженная плазма). Дополняют терапию гипотензивными препаратами (спазмолитики центрального и периферического действия, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ганглиоблокаторы и др.). Проводят также терапию, направленную на устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного обмена, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.

Магния сульфат получил в настоящее время большое распространение при лечении гестоза. Помимо лёгкого наркотического эффекта, сульфат магния оказывает мочегонное, гипотензивное, противосудорожное, спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление. Он обладает слабым гипотензивным эффектом, однако, несмотря на это, его эффективность при гестозах очевидна. Сульфат магния - умеренно генерализованный вазодилататор - угнетает ЦНС, а также возбудимость и сокращения гладких мышц, снижает содержание внутриклеточного кальция, подавляет выделение нервными окончаниями ацетилхолина, угнетает выделение катехоламинов. Препарат устраняет спазм мозговых и почечных сосудов, улучшает маточный кровоток.

Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффектнаблюдается при концентрации 10 мэкв/л (табл. 31-4). Введение сульфата магния временно прекращают, если диурез менее 30 мл/ч.

Таблица 31-4. Эффекты терапии сульфатом магния

Предпочтительно внутривенное введение сульфата магния с помощью инфузомата, что приводит к более быстрому наступлению эффектов терапии и отсутствию осложнений, связанных с его внутримышечным введением. Доза препарата определяется исходным уровнем АД и массой тела беременной. В практическом отношении допустимы следующие дозы сульфата магния в сутки (сухого вещества в граммах):

При гестозе лёгкой степени - до 12 г;
при гестозе средней степени - до 18 г;
при гестозе тяжёлой степени и преэклампсии - 25 г;

В течение первых 20 мин вводят 2–4 г. Поддерживающая доза введения сульфата магния составляет 1–2 г/час в зависимости от степени тяжести течения гестоза. Точности дозирования и ритма введения достигают благодаря применению инфузомата*.

* Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо длительной инфузии при снижении функции почек.

Передозировка сульфата магния может сопровождаться дыхательной и/или СН, снижением выделительной функции почек и сухожильных рефлексов. Антидотом сульфата магния выступает кальций, который следует вводить при первых симптомах передозировки, поэтому при передозировке медленно вводят внутривенно 10 мл 10% раствора кальция глюконата и дают кислород. При отсутствии эффекта восстановления функции лёгких переходят к ИВЛ.

Гипотензивная терапия. Нормализации микродинамики у беременных с гестозом достигают назначением гипотензивных препаратов. Многие эффективные гипотензивные препараты нового поколения противопоказаны во время беременности (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). В связи с этим беременным продолжают назначать малоэффективные препараты, не оказывающие влияние на состояние плода, например спазмолитики.

В настоящее время не существует чётких критериев как для начала гипотензивной терапии, так и выбора её вида.

Следует придерживаться дифференцированного подхода к гипотензивной терапии в зависимости от характера гипертонии (гипертоническая болезнь, гестоз).

При гестозе гипотензивные препараты назначают при систолическом АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., и при диастолическом, превышающем исходное на 15 мм рт.ст.

При гестозе лёгкой и средней степени проводят монотерапию, при тяжёлой степени - комплексную.

Гипотензивные препараты следует применять под контролем суточного мониторирования АД и показателей гемодинамики, ориентируясь по которым возможно подобрать индивидуальную дозу и вид лекарственного средства.

При недостаточном гипотензивном эффекте терапии сульфатом магния целесообразно назначение стимуляторов центральных адренорецепторов (клонидин, метилдопа), кардиоселективных β-адреноблокаторов (атенолол, метопролол, небиволол) или блокаторов медленных кальциевых каналов (нифедипин).

В настоящее время ведутся дискуссии о влиянии β-адреноблокаторов на состояние плода. Есть указания на то, что они способствуют развитию ЗРП. Однако результаты проведённых исследований этого не подтверждают.

Необходимо тщательное наблюдение за цифрами АД. Одновременно сульфат магния и блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин) не назначают, поскольку возможна резкая гипотония.

Выбор гипотензивных препаратов имеет важное значение у беременных, у которых гестоз развился на фоне гипертонии, в результате чего они вынуждены длительно принимать лекарственные средства. В этом случае наиболее предпочтительно назначение одной из следующих групп препаратов:

Селективные β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, небиволол) под контролем состояния плода;
блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, в том числе пролонгированного действия);
α- и β-адреноблокаторы (лабеталол);
α2-адреномиметики (метилдопа, клонидин).

Наиболее изученные препараты, не оказывающие отрицательного влияния на состояние плода, - метилдопа, клонидин.

При назначении гипотензивных средств следует помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному улучшению состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения АД возможно уменьшение маточно-плацентарного кровотока.

Инфузионная терапия. Одно из ведущих мест в патогенетической терапии гестоза принадлежит инфузионной терапии (компонент осмоонкотерапии), цель которой - нормализация ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.

Показаниями к инфузионной терапии служат гестоз лёгкой степени при наличии рецедивов, гестоз средней и тяжёлой степени, преэклампсия и эклампсия, ЗРП независимо от степени тяжести заболевания. Инфузионную терапию проводят под контролем Ht, снижение которого ниже 27% свидетельствует о гемодилюции, повышение до 45% и более - о гемоконцентрации (0,27–0,35 г/л); ЦВД (2–3 см вод.ст.), протеинемии (не менее 50 г/л), состояния центральной гемодинамики (АД, пульс), диуреза (не менее 50 мл/час), показателей гемостаза (АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген, D димер - в пределах нормы), активности печёночных трансаминаз (в пределах физиологической нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.

Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение кровезаменителей или компонентов крови (400 мл раствора гидроксиэтилкрахмала, 200–250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10–20% раствор альбумина.

Базовая терапия гестоза (онкоосмотерапия)

Кровезаменители и компоненты:

Гидроксиэтилкрахмал;
альбумин;
свежезамороженная плазма.

В настоящее время для борьбы с гиповолемией и нарушениями микроциркуляции предпочтение отдают препаратам гидроксиэтилкрахмала, который способен связывать и удерживать воду из интерстициального пространства во внутрисосудистое.

В состав инфузионной терапии входят как коллоиды, так и кристаллоиды. Из коллоидов используют свежезамороженную плазму при нарушении гемостаза (12–15 мл/кг), 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (130/0,4) [молекулярная масса], из кристаллоидов - раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объём инфузионной терапии определяют, в первую очередь, содержанием белка в крови, диурезом (рис. 31-2).

Рис. 31-2. Объём и состав инфузионной терапии при гестозах.

При гестозах необходимо воздерживаться от введения больших объёмов жидкости, так как возможно развитие гипергидратации и отёка лёгких. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести объём инфузионной терапии составляет 500 мл (максимально - 800 мл), при тяжёлых гестозах объём инфузионной терапии не должен превышать 700–900 мл (1000–1200 мл).

Начиная инфузионную терапию, возможно введение растворов в периферическую вену, поскольку сама по себе катетеризация центральной вены чревата тяжёлыми осложнениями. При отсутствии эффекта от проводимой терапии (если диурез не восстанавливается) можно произвести катетеризацию яремной вены для определения ЦВД и дальнейшего введения растворов.

При инфузионной терапии важна скорость введения жидкости и соотношение её с диурезом. В начале инфузии объём растворов в 2–3 раза превышает почасовой диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи должно превышать объём вводимой жидкости в 1,5–2 раза.

Нормализации водно-солевого обмена достигают путём восстановления диуреза, для чего при гестозе лёгкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима назначают мочегонные фитосборы (почечный чай, берёзовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), а при отсутствии эффекта от последних - калийсберегающие диуретики (триамтерен).

Петлевые диуретики (фуросемид) назначают при восстановлении ЦВД до 4–6 см вод.ст. и содержании общего белка в крови не менее 50 г/л, явлениях гипергидратации, диурезе менее 30 мл/час. При форсированном диурезе возможно развитие гипонатриемии, на фоне которой развиваются ступор, лихорадка, хаотические движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжёлые аритмии.

Дезагреганты и антикоагулянты. Важное место в терапии гестозов принадлежит нормализации реологических и коагуляционных свойств крови. С этой целью назначают дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол) и антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия). Дезагреганты применяют под контролем показателей агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

При лёгком гестозе назначают таблетированные дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол), при средней и тяжёлой степени - их периодические инфузии с перерывом 1–3 дня на фоне применения таблетированных препаратов. Длительность применения дезагрегантов должна быть не менее 3–4 нед.

Показания к назначению антикоагулянтов - снижение эндогенного гепарина до 0,07–0,04 ЕД/мл и ниже, антитромбина-III до 85–60% и ниже, хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным тромбоэластограммы), появление продуктов деградации фибрина/фибриногена, D-димера, врождённые дефекты гемостаза. В настоящее время предпочтение следует отдавать низкомолекулярным препаратам (надропарин кальция, эноксапарин натрия). Гепарин натрия можно применять путём ингаляций; его не следует назначать при тромбоцитопении, выраженной АГ (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния.

Антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований в отечественном акушерстве важное место в лечении гестоза принадлежит антиоксидантам и мембраностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. Одновременное их применение в комплексной терапии считают оптимальным вариантом. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести и нормальном состоянии плода назначают один из антиоксидантов: витамин E (до 600 мг/сут в течение 3–4 нед), актовегин (600 мг/сут), глутаминовая кислота (1,5 г/сут), аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут) с липостабилом (по 2 капсулы 3– 4 раза в день). При лёгкой форме гестоза показаны таблетированные формы мембраностабилизаторов, при средней и тяжёлой степени, особенно при ЗРП, - внутривенные инфузии этих препаратов (по 5–10 мл).

Антиоксиданты и мембраностабилизаторы целесообразно применять под контролем содержания незаменимых жирных кислот, уровня перекисного окисления липидов.

Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения, что осуществляется токолизом сульфата магния. Дополнительно с этой целью можно назначать β2- адреномиметики (гексопреналин, тербуталин в индивидуально переносимых дозах).

При положительном эффекте терапии длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза, состоянием плода, сроком гестации. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 нед. Беременная может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию, включающую соблюдение режима питания, фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы. Лечение экстрагенитальной патологии проводят по показаниям до родоразрешения. При лечении тяжёлого гестоза может быть достигнут, как правило, временный эффект.

Необходимость лечения тяжёлых форм гестоза часто диктуется небольшими сроками гестации (до 30–32 нед), когда родоразрешение сопряжено с рождением детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (процент смертности и заболеваемости у таких детей высокий). Целью лечения в данной ситуации считают пролонгирование беременности.

Пролонгирование беременности позволяет провести профилактику РДС плода. После 34–35 нед терапия тяжёлого гестоза в большей мере направлена на подготовку к родоразрешению. При наличии эффекта от лечения акушерская тактика определяется сроком гестации и состоянием плода. При ЗРП тактика ведения зависит от динамики его роста.

Если рост плода соответствует сроку гестации, отсутствует хроническая гипоксия, отмечается эффект от терапии, тогда беременность можно пролонгировать до 36–38 нед. При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста плода или некупируемой хронической гипоксии плода необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации считают КС, особенно, если срок гестации не превышает 35–36 нед.

Лечение преэклампсии и эклампсии

Лечение преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов.

Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с преэклампсией и эклампсией:

Купирование и профилактика приступов эклампсии;
восстановление функции жизненно важных органов (в первую очередь, сердечно-лёгочной, ЦНС, выделительной).

В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4–6 г струйно, суточная доза 50 г сухого вещества), смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно.

Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутствии эффекта - общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.

Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания после приступа эклампсии. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием.

Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, а также полиорганная недостаточность (ПОН).

При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения, способствуя, в частности, снижению АД.

Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжёлых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови.

Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40–80 мл/ч), высокомолекулярным декстранам, введение которых должно устранять гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию. Альбумин вводят при содержании его в крови менее 25 г/л.

Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учётом быстрой подготовки к родоразрешению, после чего выполняют родоразрешающую операцию.

В послеродовом периоде продолжают гипотензивную, инфузионную и терапию сульфатом магния (не менее 24 ч), а также терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов. По показаниям проводят профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию.

При отсутствии эффекта от данной терапии после родоразрешения показаны экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: ультрафильтрация плазмы, гемосорбция, гемодиафильтрация.

Показания к ультрафильтрации:

Постэклампсическая кома;
отёк мозга;
некупируемый отёк лёгких;
анасарка.

Лечение беременных при HELLP-синдроме

В комплекс лечения входят:
интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия);
срочное абдоминальное родоразрешение;
заместительная, гепатопротекторная и иммунодепрессантная терапия (от 10 мг дексаметазона внутривенно каждые 12 ч), переливание свежезамороженной плазмы;
профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде путём коррекции гемостаза;
антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц проводят с определением через каждые 6 ч количества эритроцитов и тромбоцитов, содержания общего белка и билирубина в крови, величины протромбинового индекса, АЧТВ, времени свёртывания крови, печёночных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводят на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфузионно- трансфузионную терапию дополняют назначением гепатопротекторов (10% раствор глюкозы в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки), заместительной терапией (свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, тромбоконцентрат) при уровне тромбоцитов 50×109/л. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее четырёх доз плазмы, обогащённой тромбоцитами.

Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Показания к досрочному родоразрешению при гестозах:

Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней;
тяжёлые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2–6 ч;
гестоз независимо от степени тяжести при ЗРП III степени и отсутствии его роста на фоне лечения;
эклампсия и её осложнения в течение 2–3 ч (коматозные состояния, анурия, НЕLLP-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.).

Показаниями к кесареву сечению считают тяжёлые формы гестоза, включая преэклампсию, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2–4 ч; эклампсию и её осложнения, задержку роста и хроническую гипоксию плода. Наиболее оптимальный метод обезболивания при проведении кесарева сечения - регионарная анестезия.

Через естественные родовые пути родоразрешение осуществляют при удовлетворительном состоянии беременной, наличии эффекта от лечения, отсутствии внутриутробного страдания плода (по данным УЗИ и кардиомониторного исследования).

При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразрешения для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам в канал шейки матки вводят ламинарии. Возможно также введение в задний свод влагалища простагландиновых гелей. При подготовленной шейке матки производят родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств.

В первом периоде родов назначают сульфат магния и проводят гипотензивную терапию по показаниям. Инфузионную терапию снижают до минимума и в основном проводят только как водную нагрузку при регионарной анестезии.

Методом выбора для обезболивания родов при гестозах выступает длительная эпидуральная анестезия, имеющая ряд достоинств. Это высокая эффективность обезболивания (92–95%), сохранение сознания больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек; отсутствие угнетающего влияния на сократительную деятельность матки и состояние матери и плода; экономичность.

Родовозбуждение или активацию родовой деятельности при её слабости проводят в зависимости от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии возможно введение утеротонических препаратов (окситоцин, динопрост). При ухудшении состояния (АГ, мозговых и диспепсических симптомах, гипоксии плода) показано оперативное родоразрешение.

Во втором периоде родов также показана регионарная анестезия. Проводят перинеотомию или эпизиотомию. При невозможности выполнения регионарной анестезии проводят управляемую нормотонию ганглиоблокаторами.

Возможно применение акушерских щипцов. Мёртвый плод служит показанием к плодоразрушающей операции (перфорация головки).

В конце второго периода и в третьем периоде родов у рожениц с гестозом проводят профилактику кровотечения окситоцином или динопростом (внутривенно капельно). Комплексную терапию гестозов следует проводить и в послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТОЗА

Специфической медикаментозной профилактики гестоза не существует.

Профилактические мероприятия целесообразно проводить на доклиническом этапе в группе риска развития гестоза, к которой относят:

Беременных с экстрагенитальной патологией (метаболический синдром, гипертония, патология почек, СД, эндокринопатии, АФС, врождённые дефекты гемостаза, гомозиготность по гену Т235, ответственному за метаболизм ангиотензина);

Беременных с наличием гестоза в предыдущие беременности и у близких родственниц по материнской линии.

Профилактические мероприятия по предупреждению гестозов в группе риска, которые следует начинать с 8–9 нед беременности, включают немедикаментозные методы терапии. Назначают «bed rest», диету; проводят лечение экстрагенитальной патологии (по показаниям). Рекомендуется соответствующая диета, энергетическая ценность которой не превышает 3000 ккал, с включением продуктов растительного и животного происхождения, жирную рыбу.

Диета включает отварные, умеренно недосоленные пищевые продукты; из рациона исключают острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды. Количество жидкости составляет около 1300–1500 мл/сут.

С 12–13-й нед в профилактический комплекс следует дополнительно вводить травы, обладающие седативными свойствами (валериана, пустырник), нормализующие сосудистый тонус (боярышник) и функции почек (почечный чай, берёзовые почки, толокнянка, лист брусники, спорыш, кукурузные рыльца), экстракт листьев артишока (при заболеваниях печени). При дефиците калия, кальция, магния назначают лекарственные препараты, содержащие эти микроэлементы, и пищевые продукты (изюм, курага).

При наличии лабораторных данных об изменении гемостаза (гиперкоагуляция, признаки ДВС-синдрома) применяют надропарин кальция. При гиперкоагуляции в клеточном звене гемостаза, нарушении реологических свойств крови назначают дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол).

При активации прекисного окисления липидов назначают антиоксиданты (витамин E), мембраностабилизаторы (рутозид, эссенциальные фосфолипиды). Продолжительность применения лекарственных препаратов составляет 2–3 нед в зависимости от показателей. После применения дезагрегантов, мембраностабилизаторов при удовлетворительном состоянии беременных и нормальных темпах роста плода, нормализации параметров гемостаза возможен перерыв в приёме препаратов на 1–2 нед. В указанный период для стабилизации состояния возможно назначение фитосборов. Повторное назначение дезагрегантов и мембраностабилизаторов возможно только под контролем лабораторных данных. При появлении у беременной ранних симптомов гестоза, несмотря на проведение профилактических мероприятий, её следует госпитализировать.

После выписки из стационара в период ремиссии гестоза обязательно следует назначать профилактический комплекс, включающий фитосборы, дезагреганты и мембраностабилизаторы.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При планировании беременности женщины с экстрагенитальной патологией должны знать о возможности развития гестоза и своевременно проводить терапию, направленную на стабилизацию состояния.

Во время беременности важное значение принадлежит соблюдению диеты и водно-солевого режима, выполнению советов врача. По показаниям - своевременная госпитализация.