Кожа состоит из эпидермиса и дермы. Эпидермис имеет очень нежный, тонкий (из 2 - 3 слоев ороговевших кле­ток), постоянно отторгающийся эпителиальный и активно разрастающийся основной (зародышевый) слои.

Дерма (собственно кожа) состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых очень слабо развиты соединительнотканная основа и мышечные волокна. Базальная мембрана м-у эпидермисом и дермой представлена рыхлой клет­чаткой. Вследствие этого у новорожденных эпидермис легко отделяется от дермы (де-сквамативная эритродермия).

Кожа новорожденного и грудного ребенка богата кровеносными сосуда­ми с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вна­чале яркий, затем нежно-розовый цвет. Сальные железы хорошо развиты и усиленно функционируют уже вну­триутробно, образуя творожистую смазку, покрывающую тело ребенка при рождении. Потовые железы сформированы, но потоотделение начинается в 3 - 4 мес, что связано с несовершенством центра теплорегуляции.

Волосы на голове у новорожденного легко выпа­дают и сменяются несколько раз на первом году жизни. Плечи и спина по­крыты пушком, более выраженным у недоношенных.

Защитная функция кожи является недостаточной из-за очень тонкого эпидермиса и богатого кровоснабжения. Эти же особенности кожи обеспечи­вают хорошую дыхательную её функцию, необходимую при возникновении гипоксии.

Ребенок плохо регулирует свой теплообмен и легко переохлаждается или перегревается. В 3 - 4 мес теплорегуляция и выделительная функции нормализуются. Кожа уча­ствует в образовании пигмента и витамина D3 под воздействием ультрафиолетового облучения.

Чрезмерное раздражение кожи при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки) может явиться причиной беспокойства ребенка, на­рушения сна и в дальнейшем формирования стойких тормозных процессов в ЦНС, нарушения ее нервнотрофической функции и развития дистрофии.

Подкожная жировая клетчатка (ПЖК). Начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни. Состав ПЖК грудных детей близок составу жиров женского молока: большее количество твердых (пальмитиновой и стеариновой) кислот и мень­шее - жидкой олеиновой кислоты. Это создает возможность непосредствен­ной (минуя переваривание) утилизации жира материнского молока. Преобла­дание содержания твердых жирных кислот обеспечивает также более плотный тургор тканей у детей первого года жизни и наклонность к образованию ло­кальных уплотнений и отека кожи и подкожной жировой клетчатки (склерема, склередема новорожденных). Коричневая (бурая) жировая ткань расположена в клетчатке грудной клет­ки, средостения, вокруг крупных сосудов и внутренних органов. Она обеспечи­вает более высокий уровень теплопродукции у новорожденных. Больше жира откладывается на лице, где жировые тела щеки (тела Биша) содержат много твердых жирных кислот, на ягодицах, бедрах, животе (здесь преобладает содержание жидких кислот). Исчезает подкожная жировая клетчатка вначале на животе и груди, затем на конечностях и в по­следнюю очередь на лице.

Лимфоузлы . Закладка на 2-м месяце внутриутробной жизни. С этого же времени (и до кон­ца жизни) осуществляется их кроветворная функция - продукция лимфоцитов. Узлы развиваются до 12 - 14 лет с последующей инволюцией в периоде полового созревания. Лимфоузлы состоят из паренхиматозной (лимфоидной) ткани с крупными синусами и ограничены очень нежной и тонкой капсулой. Эле­менты ретикулярной и соединительнотканной стромы узла (трабекулы, пере­городки) и капсулы практически отсутствуют. Недостаточна дифференцировка иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов. По этим причинам алохо осуществляется защитная (барьерная) функция. В возрасте 1 - 3 лет лимфатические узлы имеют довольно хорошо развиты и реагируют на внедрение возбудителя местной воспалительной реакцией.

К 12 - 13 годам строение и функция лимфатических узлов соответствуют таковым взрослого человека. Они задерживают и подавляют проникшую в них патогенную флору без видимых изменений или кратковременно увели­чиваясь в размерах и в дальнейшем нормализуясь.

Степень развития подкожно-жировой клетчатки определяется методом пальпации (ощупывания) и заключается в измерении толщины кожной складки, образующейся при захвате кожи большим и указательным пальцами.

В области нижней трети плеча по задней поверхности;

На передней брюшной стенки на уровне пупка по краю прямых мышц живота;

На уровне углов лопаток;

На уровне реберных дуг;

На передней поверхности бедра.

При толщине кожной складки 1-2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 1 см – сниженным, более 2 см – повышенным.

Обращается так же внимание на характер распределения подкожно-жирового слоя. В норме он распределен равномерно (толщина кожной складки практически одинакова на различных участках тела). При неравномерном распределении подкожно-жирового слоя необходимо указать места повышенного отложения жира.

9. Отеки: разновидности по происхождению и механизму развития. Характеристика сердечных и почечных отеков. Методы выявления отеков.

Отек – избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозных полостей и расстройством функции отечных тканей и органов.

Отеки могут быть местными (локальными) и общими (распространенными).

Различают несколько степеней отеков:

Скрытые отеки: не обнаруживаются при осмотре и пальпации, а выявляются путем взвешивания больного, наблюдением за его диурезом и пробой Мак-Клюра-Олдрича.

Пастозность: при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка, которая улавливается в основном наощупь.

Явные (выраженные) отеки: хорошо видна дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка.

Массивные, распространенные отеки (анасарка): скопление жидкости не только в подкожно-жировой клетчатке туловища и конечностей, но и в серозных полостях (гидроторокс, асцит, гидроперикард).

Основные причины развития отечного синдрома:

1) увеличение венозного (гидростатического) давления - гидродинамические отеки;

2) снижение онкотического (коллоидно-осмотического) давления -гипопротеинемические отеки;

3) нарушение обмена электролитов;

4) повреждение стенки капилляров;

5) нарушение лимфооттока;

6) медикаментозные отеки (минеролокортикоиды, половые гормоны, нестероидные противовоспалительные средства);

7) эндокринные отеки (гипотиреоз).

Отеки сердечного происхождения. У больного сердечной недостаточностью отеки всегда локализируется симметрично. Вначале формируется отечность стоп и лодыжек, которая после ночного отдыха может полностью исчезать. Отечность усиливается к концу дня. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отекают голени, затем бедра. У лежачих больных появляются отеки пояснично-крестцовой области. Кожа над отеком натянута, холодная, цианотичная. Отеки плотные, при надавливании пальцем остается ямка. В процессе прогрессирования сердечной недостаточности может появляться асцит, гидроторокс. Часто выявляются трофические изменения кожи в области голеней в виде усиленной пигментации, истощения, растрескивания, появления язв.

Отеки почечного происхождения.

Почечные отеки бывают двух типов:

1) нефритические отеки – формируются быстро и локализуются преимущественно на лице, реже на верхних и нижних конечностях; в первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой;

2) нефротические отеки – одно из проявлений нефротического синдрома, для которого характерны гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, массивная протеинурия (более 3 г/сут); нефротические отеки развиваются постепенно, вначале отекает лицо после ночного отдыха, затем отекают ноги, поясница, передняя брюшная стенка, может возникнуть асцит, гидроторакс, анасарка.

Почечные отеки бледные, мягкие, тестообразные, иногда блестящие, легко подвижны.

Методы выявления отеков:

1) осмотр;

2) пальпация;

3) ежедневное определение массы тела, измерение диуреза и сопоставление его с объемом потребленной жидкости;

4) проба на гидрофильность тканей Мак-Клюра-Олдрича.

Техника проведения и нормальные показатели пробы на гидрофильность тканей: 0,2 мл физиологического раствора NaCl вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья. При выраженной склонности к отекам рассасывание волдыря происходит в течение 30-40 мин вместо 60-90 мин в норме.

«Утверждаю»

зав.кафедрой педиатрии,

д.м.н.профессор

А.И.Кусельман

__________________

«____» _____________2006г.

Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки. Семиотика поражения.

Студент должен знать:

АФО кожи.

Методика осмотра кожных покровов.

основные нарушения со стороны кожи.

АФО подкожно-жирового слоя.

Основные симптомы нарушения со стороны подкожно-жирового слоя.

Вопросы для самостоятельной работы:

Понятие о склерме и склеродерме (см. учебник «Пропедевтика детских болезней» А.В. Мазурин //М// 2004, стр 139)

Цель занятия:

Научиться выявлять патологические изменения кожи и подкожно-жирового слоя наиболее часто встречающихся у детей.

Студент должен уметь:

Проводить осмотр и пальпацию кожных покровов ребёнка;

выделить основные симптомы поражения кожи;

Оценить развитие подкожно-жирового слоя, правильность его распределения;

определить тургор мягких тканей;

Кожа и подкожная клетчатка кожа

Функции кожных покровов у ребенка обусловлены, главным образом, их анатомическими особенностями.

К функциональным особенностям кожи относятся:

наиболее интенсивно у ребенка развита дыхательная функция кожи, у новорожденного она в 8 раз сильнее, чем у взрослого человека;

пигментообразующая функция - выработка меланина;

резорбционная (всасывательная) функция у детей грудного возраста проявляется более интенсивно, о чем нельзя забывать, назначая им кожные лекарственные препараты;

кожа - орган чувств; в ней заложены многочисленные рецепторы. Почти все рефлексы

новорожденных вызываются прикосновением к его коже;

выделительная функция кожиу взрослого выделяется 700-1300 мл пота;

у детей раннего возраста недоразвита;

терморегуляторная функция у новорожденного ребенка развита слабо, о чем необходимо помнить при уходе за малышом (купание, пеленание); эта функция полностью вступает в свою деятельность лишь че­рез несколько месяцев после рождения;

кожа является защитным барьером, однако у младенцев эта функция выра­жена слабо; в коже образуются витамины, ферменты, биологически активные вещества;

для врача кожа является признаком нарушений состояния внутренних органов (гипертермия, нарушения водного обмена и др.).

Анатомо-физиологические особенности кожи у ребенка имеют выражен­ные отличия от взрослого человека, а также у детей разного возраста. Со­стоит она из двух основных слоев: эпидермиса (базальный, зер­нистый и роговой слои) и дермы.

Отличительные особенности:

толщина разных слоев кожи ребенка в 2-3 раза меньше, чем у старших лиц;

особенностью базального слоя эпидермиса у новорожденного являет­ся недостаточное образование меланина, чем обусловлен более светлый цвет кожи сразу после рождения. У новорожденных черной расы сразу после рождения она светлая и имеет красноватый оттенок.

зернистый слой эпидермиса у грудных детей выражен очень слабо, а у новорожденных в клетках отсутствует кератогиалин, придающий коже белый цвет; всем этим обусловлены прозрачность и розовый цвет кожи ребенка;

у маленьких детей роговой тонкий слой состоит из 2-3 слоев ороговев­ших клеток; он рыхлый, подвержен легкому ранению, насыщен водой;

дерма у детей отличается преимуществом клеточных элементов, у взрослого - преимуществом волокнистой структуры.

Только в 6-летнем возрасте гистологическое строение кожи приближает­ся к составу взрослого человека.

Цвет и внешние проявления кожи

У новорожденного кожные покровы бледно-цианотичного цвета, не­сколько отечные, в области лопаток покрыты пушковыми во­лосами (зародышевый пушок-lanugo). После рождения поверхность дермы покрыта толстым слоем сыровидной первородной смазки (vernix caseosa ), в состав которой входит слущенный эпидермис, жир, хо­лестерин и др. Кожа очищается от смазки и через несколько часов после рождения приобретает красноватый цвет с небольшим цианотичным от­тенком - это называется физиологический катар новорожденного (физио­ логическая эритема- eritema neonatorum ). Он выражен в первые два дня жиз­ни ребенка и особенно характерен для недоношенных детей.

На второй-третий день жизни у большинства детей кожа приобретает желтоватый оттенок - физиологическая желтуха новорожденного (icterus neonatorum -транзиторная гипербилирубинемия). Гипербилирубинемия - это увеличение количества билирубина в сыворотке крови (отмечается у ново­рожденных в связи с физиологическим разрушением эритроцитов и на ос­новании этого образованием билирубина из выделенного гемоглобина: не­маловажную роль играет незрелость ферментных систем печени). На 3-4 день жизни ребенка количество билирубина в среднем рав­но 100-140 мкмоль/л. У 1/3 новорожденных эта цифра меньше указанных, у 1/3 - повышается до 170 мкмоль/л.

Желтушность кожных покровов отмечается примерно у 2/3 детей. Воз­никает она у доношенных новорожденных, когда количество билирубина превышает 50 мкмоль/л, а у недоношенных - больше 85-100 мкмоль/л.

Исчезает icterus neonatorum на 7-10 день жизни.

Задержка физиологической желтухи до конца первого месяца жизни (называется она конъюгационная желтуха) требует дополнительного обсле­дования и лечения.

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

Кожа. У ребенка, особенно 1-го года жизни, кожа имеет ряд морфологических и функциональных особенностей, во многом отличающих ее от кожи взрослых. Эти отличия позволяют понять и обьяснить частоту кожных поражений и особенности их течения в раннем возрасте. У здорового ребенка кожа гладкая, бархатистая, бледно-розового цвета. Она хорошо кровоснабжается за счет развитой капиллярной сети. Кровеносные сосуды широкие, легкопроницаемы. Роговой слой тонкий и состоит из 2-3 слоев слабо связанных между собой и постоянно отторгающихся клеток. Основной (зародышевый) слой хорошо развит. С этим связана высокая способность кожи ребенка к восстановлению (регенерации). Дерма состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых развита соединительная основа и мышечные волокна. Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой, представлена рыхлой клетчаткой и не обеспечивает прочную связь основных слоев кожи, что приводит при ее заболеваниях к легкому отделению эпидермиса и обнажению дермы. Функции кожи. Ввиду морфологической незрелости кожи ее защитная функция недостаточна- кожа чрезвычайно ранима и склонна к мацерации, доступна вредному воздействию химических раздражителей, легко инфицируется, часто являясь входными воротами инфекции. Поэтому при уходе за ребенком матери и обслуживающему персоналу необходимо соблюдать строжайшую чистоту и асептику, избегать применения в раннем возрасте мазей, содержащих раздражающие и легковсасывающиеся вещества. Также несовершенна теплорегуляторная функция кожи. Вследствие недостаточного развития терморегулирующей функции ЦНС и интенсивной отдачи через кожную поверхность тепла и влаги дети 1-го года жизни плохо удерживают постоянную температуру тела: ребенок легко перегревается или переохлаждается. В терморегуляции организма участвуют потовые железы. Однако в первые дни жизни из-за незрелости потоотделительных центров головного мозга они не функционируют, их протоки слабо развиты, а просветы закрыты эпителиальными клетками. Потоотделение начинается с 3-4 месяцев и появляется при более высокой температуре, чем у старших детей. Учитывая недостаточную теплорегулирующую функцию кожи, следует оберегать ребенка как от охлаждения, так и от перегревания. Выделительная функция кожи достаточно развита благодаря тонкому эпидермису, хорошему кровообращению и относительно большой поверхности кожных покровов. Дыхательная функция, кожи в раннем возрасте имеет более существенное значение, чем у взрослых. Полноценное функционирование кожи как органа дыхания может быть обеспечено только при тщательном уходе за ребенком с регулярным проведением гигиенических ванн. В коже под влиянием ультрафиолетовых лучей происходит синтез витамина D , играющего важную роль в фосфорнокальциевом обмене особенно у детей 1-го года жизни. Для выполнения витаминообразующей функции необходимо соблюдать режим дня с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе. Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой. Она способствует прохождению ребенка по родовым путям матери и предохраняет его от внешних воздействии. В состав смазки входит секрет сальных желез, которые начинают функционировать в период внутриутробного развития. Значительная секреция сальных желез в периоде новорожденности может привести к появлению на волосистой части головы себореи (« чепец младенца») и беловато-желтых точек на носу и щеках. Волосяной покров на голове новорожденного обычно хорошо развит, но из-за отсутствия сердцевины волосы очень мягкие. Через 6-8 недель они выпадают и заменяются новыми. Тонкие пушковые волосы, покрывающие тело ребенка в первые месяцы жизни, в дальнейшем заменяются постоянными. Подкожно-жировая клетчатка. У доношенных детей хорошо развита и интенсивно нарастает в первые 6 месяцев жизни. У новорожденных она лучше выражена на щеках, верхних и нижних конечностях и хуже на животе. Состав жира у детей раннего возраста отличается по химическому составу от жира взрослого. В нем больше твердых жирных кислот с высокой точкой плавления. Вследствие этого подкожно-жировой слой может становиться плотным при охлаждении ребенка и развитии таких состояний, как склерема и склередема. Состав жирной ткани зависит не только от возраста ребенка, но и от ее месторасположения. Этим обьясняется закономерная последовательность в накоплении и исчезновении жира при нарастании массы тела или ее падении. Подкожно-жировой слой в первую очередь исчезает на животе, затем на туловище, конечностях и позже всего на лице.Нарастание массы жировой ткани на 1-м году жизни идет за счет увеличения числа жировых клеток. Поэтому систематическое перекармливание грудных детей может привести в дальнейшем к стойкому и выраженному ожирению.