Vyšetření makrohemodynamiky metodou volumetrické kompresní oscilometrie u těhotných žen s gestózou. Hodnocení závažnosti preeklampsie podle Saveljevovy škály Škála gestózy Saveljevy

4608 0

Mnoho metod, které donedávna existovaly pro stanovení závažnosti OPH-preeklampsie, bralo jako kritéria v úvahu pouze klinické projevy preeklampsie a nereflektovalo objektivní stav těhotných žen. To je způsobeno skutečností, že obraz onemocnění se v poslední době změnil: gestóza je často atypická, začíná ve druhém trimestru těhotenství.

Výsledek těhotenství pro matku a plod do značné míry závisí nejen na obecných klinických projevech preeklampsie, ale také na délce jejího průběhu, přítomnosti placentární insuficience a extragenitální patologii. Za nejpřijatelnější by proto v současnosti měla být považována klasifikace preeklampsie, doporučená Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace v roce 1999 a rozlišující mírnou, střední a těžkou preeklampsii. Preeklampsie a eklampsie jsou považovány za komplikace těžké preeklampsie. Tato klasifikace je vhodná pro lékaře, protože kritéria v ní použitá nevyžadují drahé a časově náročné techniky a zároveň umožňují adekvátně posoudit závažnost onemocnění (tabulka 1). Skóre do 5 bodů odpovídá mírnému, závažnému, 8-11 – střednímu a 12 a vyššímu – těžkému.

stůl 1

Bodové hodnocení závažnosti preeklampsie (Metodická doporučení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, 1999)

Objektivní kritéria pro těžkou nefropatii a preeklampsii jsou následující:

• systolický krevní tlak 160 mmHg a vyšší, diastolický arteriální tlak 110 mmHg a vyšší;
• protenurie až 5 g / den nebo více;
• oligurie (objem moči za den menší než 400 ml);
• hypokinetický typ centrální mateřské hemodynamiky se zvýšenou systémovou vaskulární rezistencí (více než 2000 dyn.s cm‾ 5), závažné poruchy prokrvení ledvin, oboustranné poruchy prokrvení v děložních tepnách; zvýšené PI v a. carotis interna více než 2,0; retrográdní průtok krve v suprapubických tepnách;
• nedostatek normalizace nebo zhoršení hemodynamických parametrů na pozadí intenzivní terapie preeklampsie;
• trombocytopenie (100 10 9 / l), hypokoagulace, zvýšená aktivita jaterních enzymů, hyperbilirubinémie.

Přítomnost alespoň jednoho z těchto příznaků ukazuje na vážný stav těhotné ženy a často předchází eklampsii.

Léčba gestózy by měla být prováděna pouze v porodnické nemocnici. Komplexní patogenetická terapie by měla být zaměřena na:

• vytvoření léčebného a ochranného režimu (normalizace funkce centrálního nervového systému);
• obnovení funkce životně důležitých orgánů (hypotenzní, infuzně-transfuzní, detoxikační terapie, normalizace metabolismu voda-sůl, reologické a koagulační vlastnosti krve, zlepšení uteroplacentárního a intraplacentárního krevního oběhu, normalizace strukturních a funkčních vlastností buněčných membrán);
• rychlé a šetrné dodání.

1. Normalizace funkce centrálního nervového systému se provádí pomocí sedativní a psychotropní terapie. U pacientů s mírnou až středně těžkou preeklampsií je třeba dát přednost bylinným sedativům (valerián, extrakt z mateřídoušky) v kombinaci s trankvilizéry (Relanium, seduxen, fenazepam, nosepam). U těžké nefropatie a preeklampsie se všechny manipulace provádějí na pozadí inhalační anestezie s použitím trankvilizérů, neuroleptik a analgetik.

Eklampsie je indikací k intubaci a mechanické ventilaci. Převod pooperačních žen ke spontánnímu dýchání je možný nejdříve 2 hodiny po porodu, pouze při stabilizaci systolického krevního tlaku (ne vyšší než 140-150 mmHg), normalizaci CVP, srdeční frekvence a výdeje moči (více než 35 ml/h ) na pozadí obnovy vědomí ...

2.Antihypertenzní terapie se provádí na úrovni systolického krevního tlaku převyšujícího počáteční o 30 mmHg a diastolického - o 15 mmHg. V současné době antagonisté vápníku (síran hořečnatý, verapamil, norvasc), blokátory a stimulanty adrenergních receptorů (klofelin, atenolol, labetalol), vazodilatátory (nitroprusid sodný, prazosin, hydralazin), blokátory ganglií (benzohexonium).

Při mírné gestóze se používá monoterapie (antagonisté vápníku, antispasmodika), středně těžká - komplexní terapie. Nejúčinnější jsou tyto kombinace: antagonisté vápníku + klonidin, vazodilatátory + klonidin).

Při těžkém stupni preeklampsie, preeklampsie a eklampsie se provádí komplexní antihypertenzní terapie. Při nízkých hodnotách CVP (méně než 3 cm vodního sloupce) by antihypertenzní terapii měla předcházet infuzně-transfuzní terapie. Lékem volby je síran hořečnatý v denní dávce minimálně 12 g při nitrožilní aplikaci. Současně můžete použít Verapamil nebo Norvasc. Pokud není účinek, použijte pentamin nebo nitroprusid sodný.

3. Infuzně-transfuzní terapie(ITT) se používá k normalizaci BCC, koloidního osmotického tlaku plazmy, reologických a koagulačních vlastností krve, makro- a mikrohemodynamiky. ITT zahrnuje čerstvou zmrazenou plazmu, albumin, rheopolyglucin, 6% a 10% roztok škrobu (infukol), krystaloidy. Poměr koloidů a krystaloidů a objem ITT jsou určeny hodnotami hematokritu, diurézy, CVP, obsahu bílkovin v krvi a indexů hemostázy.

4. Normalizace metabolismu voda-sůl prováděné jmenováním diuretik, jejichž použití při gestóze zůstává kontroverzní. Při mírné gestóze se používají diuretické rostlinné přípravky. V nemocničním prostředí je přípustné používat draslík šetřící diuretika (triampur) po dobu 2-3 dnů. Saluretika (lasix) se podávají pouze u těžkých forem gestózy, s normální CVP, celkovou bílkovinou v krvi, příznaky přehydratace a diurézy menší než 30 ml/h.

5. Normalizace reologických a koagulačních vlastností krve by měla zahrnovat protidestičkové látky (trental, courantil, aspirin). Terapeutické dávky aspirinu se volí individuálně v závislosti na parametrech tromboelastogramu. Při normalizaci celkového stavu a biochemických parametrů by denní dávka aspirinu měla být 60 mg / den.

6. Obnova strukturních a funkčních vlastností buněčných membrán a buněčného metabolismu provádí antioxidanty (vitamin E, solcoseryl), stabilizátory membrán (lipostabil, esenciální).

7. Zlepšení uteroplacentárního a intraplacentárního krevního oběhu se provádí v důsledku výše popsané komplexní terapie gestózy. Kromě toho lze k tomuto účelu použít beta-mimetika (ginipral, partusisten) v individuálním dávkování.

8. Mimotělní metody detoxikace a dehydratace- plazmaferéza a ultrafiltrace - používá se u těžkých forem gestóz. Indikace k plazmaferéze jsou: těžká nefropatie při absenci efektu ITT a nutnosti prodloužení těhotenství; HELLP syndrom a AGBS. Indikace k ultrafiltraci: posteklamptické kóma, mozkový edém, neřešitelný plicní edém, anasarka.

Terapie gestózy by měla být prováděna pod přísnou laboratorní a instrumentální kontrolou:

• CVP (do 5-10 cm od vodního sloupce);
• diuréza (nejméně 35 ml / h);
• indikátory koncentrace krve (hemoglobin ne méně než 70 g / l, hematokrit - ne méně než 0,25, krevní destičky - ne méně než 100 10 9 / l);
• biochemické parametry krve (celkový protein ne méně než 60 g / l, transaminázy - ACT, AJIT, celkový bilirubin, kreatinin, zbytkový dusík, močovina);
• echokardiografie se stanovením parametrů centrální mateřské hemodynamiky a OPSS (SI ne méně než 24,7 ml / m2, SI ne méně než 2,4 l / min / m2, OPSS ne více než 1500 dyn s cm‾ 5);
• Dopplerovská studie uteroplacentárního průtoku krve (SDO v děložních tepnách není větší než 2,4, ve spirálních tepnách - ne více než 1,85);
• Dopplerovská studie průtoku krve ledvinami (SDO v renálních tepnách ne více než 2,3);
• Dopplerovská studie průtoku krve ve vnitřní karotidě (PI menší než 2,0) a suprapubických tepnách (normálně - antigrádní směr průtoku krve).

Závažnost gestózy by měla být hodnocena na pozadí léčby každé 2-3 dny s mírným stupněm, každý den s průměrným stupněm a každé 2 hodiny s těžkým stupněm. Potřeba toho je dána možným rychlým nárůstem klinických příznaků gestózy i přes pokračující intenzivní terapii. V současné době se obecně uznává, že načasování léčby preeklampsie by mělo být omezeno. Při mírné gestóze je maximální přípustná léčba po dobu 2 týdnů, střední - 7 dní, závažná - 24-36 hodin. Při neúčinnosti terapie v indikovaných obdobích a také při nárůstu symptomů preeklampsie je nutné řešit otázku předčasného porodu.

Vybrané přednášky z porodnictví a gynekologie

Ed. A.N. Střížáková, A.I. Davydová, L.D. Belotserkovceva

Závažnost gestózy (index):

Do 7 bodů – lehká preeklampsie

8-11 bodů - středně těžká preeklampsie

12 a více bodů – těžká preeklampsie

Preeklampsie.„Preeklampsie je kritický, ale reverzibilní stav předcházející nejzávažnější formě preeklampsie – eklampsii“ (IS Sidorová, 1996). Hlavním klinickým projevem této těžké komplikace těhotenství je syndrom cévní mozkové příhody, který se připojuje ke stávající klasické triádě, ale může se vyvinout i na pozadí monosymptomatické nefropatie. Charakteristické a alarmující příznaky preeklampsie jsou následující:

1) bolest hlavy; 2) závratě;

3) zrakové postižení (blikání v očích, „mlha“ v očích, dočasná ztráta zraku atd.);

4) tinnitus, 5) ucpaný nos a dušnost;

6) ospalost; 7) bolest v epigastrické oblasti;

8) nevolnost a zvracení.

Pacienti jsou inhibovaní nebo rozrušení, objevují se otoky a zarudnutí obličeje, možná bledost kůže, někdy akrocyanóza a mramorování kůže.

Změny na fundu jsou výrazné: existují známky hypertenzní angiopatie, retinopatie a retinálního edému.

Preeklampsie je velmi nebezpečný stav zvýšené křečové připravenosti organismu, kdy jakýkoli podnět (hlasitý zvuk, ostré světlo, bolest, vyšetření pochvy) může vyvolat eklampsii se všemi možnými nepříznivými důsledky pro matku i plod.

Klinika preeklampsie je projevem těžkého mnohočetného orgánového selhání, které se vyvinulo v důsledku progrese chronické diseminované intravaskulární koagulace, poškození cévního systému a mikrocirkulace v životně důležitých orgánech matky, jako jsou ledviny, mozek, játra , plíce, srdce.Včasná diagnostika preeklampsie je zatížena vážnými komplikacemi, které představují skutečné nebezpečí pro život matky i plodu.

Eklampsie. Eklampsie je vyvrcholením rozvoje těžké preeklampsie. Vyskytuje se na pozadí preeklampsie nebo nefropatie a je charakterizován komplexním syndromickým komplexem, což naznačuje narušení činnosti téměř všech systémů a orgánů. Ze strany mozku - jedná se o akutní edém, prudké zvýšení intrakraniálního tlaku, narušení autoregulace a cévní mozkovou příhodu s ischemickým a hemoragickým poškozením mozkových struktur. Typicky je charakterizován nástupem záchvatů a náhlou ztrátou vědomí. Při záchvatu se rozlišují čtyři období:

1. období je charakteristické drobnými záškuby svalů obličeje a horních končetin. Jeho trvání je 20-30 sekund.

2 období - období tonických křečí celých příčně pruhovaných svalů končetin, trupu, hlavy a krku. Zároveň dochází k odklonu hlavy dozadu, zástavě dechu, obtížně hmatný puls, rozšířené zorničky, cyanotická kůže a sliznice, často pokousaný jazyk. Doba trvání - asi 30 sekund.

3. období - období klonických záchvatů, které trvá asi 2 minuty. Záchvaty postupně ustupují, je zaznamenáno chraplavé dýchání a objevuje se krví zbarvená pěna (kousání jazyka).

4 období - období řešení záchvatu. Dýchání je obnoveno. Pacientka je nějakou dobu v kómatu, vědomí se vrací postupně, nepamatuje si nic z toho, co se stalo.

Záchvaty se mohou v krátkých intervalech opakovat. Tento stav se nazývá eklampsický stav a bezvědomí pacienta se nazývá eklampsické kóma. Jde o kritický stav, mortalita se pohybuje v rozmezí 50–75 %.

Komplikace gestózy

Těžké formy gestózy (eklampsie, preeklampsie, nefropatie III. stupně) jsou plné závažných komplikací, které ohrožují život matky i plodu. Tyto komplikace jsou:

1. Mozkové krvácení, trombóza, mozkový edém, kóma.

2. DIC syndrom s rozvojem hemoragického šoku.

3. Srdeční selhání, doprovázené plicním edémem.

4. Renální selhání.

5. Krvácení a odchlípení sítnice.

6. Předčasné oddělení normálně umístěné placenty.

7. Těžké poškození jater.

8. Syndrom akutního plicního poranění ( syndrom akutní dechové tísně)

9. Hypoxie, hypotrofie a intrauterinní smrt plodu.

10. Předčasný porod.

V recentních studiích věnovaných gestóze je zvláštní pozornost věnována těžkému poškození jater, jehož četnost se podle zahraničních autorů pohybuje u těžké gestózy od 4 do 12 %. Patří sem HELLP syndrom, akutní tuková hepatóza v těhotenství, akutní jaterní selhání ledvin, akutní subkapsulární hematom a spontánní ruptura jater.

HELLP syndrom byla poprvé popsána v roce 1982 a svůj název získala podle označení počátečních písmen vedoucích symptomů (Hemolysis – hemolýza, Elevatid Livez enzymy – zvýšené jaterní enzymy. Nízká hladina krevních destiček – trombocytopenie). Syndrom se vyvíjí na pozadí kombinované preeklampsie, chronické diseminované intravaskulární koagulace a selhání ledvin a jater. Předpokládá se, že v patogenezi HELLP syndromu jsou důležité autoimunitní reakce s rozvojem autoimunitní hemolytické anémie a autoimunitní poškození endotelu s tvorbou mikrotrombů s blokádou průtoku krve v intrahepatálních sinusoidách, dystrofické změny v hepatocytech. Trombocytopenie je způsobena deplecí krevních destiček v důsledku masivní tvorby difuzních mikrotrombů. Časné příznaky mohou zahrnovat nevolnost, zvracení, bolest v epigastrické oblasti a pravém hypochondriu. Syndrom se vyvíjí akutně a je agresivní. Rychle se objeví žloutenka. Změny laboratorních parametrů často předstihují klinické projevy komplikací. Zvýšení aktivity transamináz (ACT a ALT) ukazuje na nekrózu hepatocytů. Těžká a progresivní trombocytopenie může vést k těžkému porodnickému krvácení. Hlavní klinické projevy HELLP syndromu dosahují maximálního rozvoje 24-48 hodin po porodu. Úmrtnost dosahuje 75 %. Včasná diagnostika komplikace a okamžitý porod mohou zlepšit prognózu.

Akutní žlutá atrofie jater- Jedná se o život ohrožující komplikaci velmi těžké a dlouhodobé současné preeklampsie. Patogeneze spočívá v difuzní tukové degeneraci hepatocytů bez zánětu a nekrózy. Významnou roli hrají genetické vady systémů jaterních enzymů, které se projevují na pozadí preeklampsie. Vyvíjí se ve 3. trimestru těhotenství. Hlavními klinickými příznaky jsou anorexie, nevolnost, zvracení „kávové sedliny“, pálení žáhy, silná slabost, zvýšená krvácivost, oligurie. Může se objevit žloutenka a svědění.

Charakteristickým diagnostickým znakem této patologie jsou normální hodnoty transamináz, které odlišují akutní tukovou hepatózu od poškození jater při virové hepatitidě, kde dochází k nekróze hepatocytů. Průběh je komplikován přidáním renálního selhání, akutní hemoragické pankreatitidy. Příčinou smrti pacientů je selhání jater a jater a ledvin, šok na pozadí akutní pankreatitidy. Úmrtnost je 70-90%.Hlavní taktikou je okamžité ukončení těhotenství ze zdravotních důvodů.

Akutní jaterní selhání ledvin (AKI) je nejčastěji důsledkem terminálního stadia těžké gestózy – eklampsie. V klinickém obrazu dominují příznaky intoxikace, koagulopatie a preeklampsie. Studie funkčního stavu jater a ledvin potvrzují diagnózu. Provokujícím faktorem rozvoje APPD u gestózy je další stresový efekt (operace, krevní ztráta, masivní krevní transfuze, hnisavě-septické komplikace). Je možné přidat těžkou hemoragickou pankreatitidu a pankreatickou nekrózu, které ve 3 % případů komplikují průběh eklampsie.

Ruptura subkapsulárního hematomu jater. Důvody pro vznik subkapsulárního hematomu jater jsou vaskulární poruchy typické pro pozdní gestózu. V tomto konkrétním případě se jedná o postižení cév jaterního pouzdra nebo cév jaterního parenchymu. Vlivem provokujícího faktoru (císařský řez, porod) dochází k prasknutí tepny, vzniku disekujícího hematomu zasahujícího až do Glissonova pouzdra a k perforaci hematomu s masivním krvácením do dutiny břišní. Hematomy jsou lokalizovány výhradně v pravém laloku jater a k jejich prasknutí dochází nejčastěji při operaci – císařském řezu. Léčba je okamžitá operace.

Podle výsledků výpočtu bodů na Savelyevově škále (8 bodů) je onemocnění hodnoceno jako preeklampsie střední závažnosti.

Plán klinického vyšetření:

§ UAC - stanovení Hb a trombocytů (v dynamice);

§ OAM - stanovení hladiny bílkoviny v moči;

§ Analýza moči podle Zimnitského - stanovení koncentrace a vylučovacích funkcí ledvin;

§ Koagulogram - stanovení stavu systému srážení krve;

§ Vážení (v dynamice) s výpočtem patologického přírůstku hmotnosti;

§ Kontrola spotřebované a odebrané kapaliny;

§ Měření krevního tlaku na obou rukou s výpočtem pulsního tlaku – identifikovat možné výkyvy krevního tlaku, posoudit symetrii krevního tlaku;

§ Biochemický krevní test: hladina ALT, AST, Bi - ke zjištění funkčního stavu jater;

§ Fetální ultrazvuk a dopplerometrie - stanovení možných známek placentární insuficience, hypoxie a malnutrice plodu;

§ Konzultace s oftalmologem - k identifikaci možných změn v cévách fundu a sítnice;

§ Fetální kardiotografie v dynamice (denně).

Údaje o laboratorních a přístrojových výzkumných metodách:

Ultrazvuk ze dne 30.04.2012 Závěr: nebyly zjištěny žádné intrauterinní abnormality plodu.

OAM ze dne 29.04.2012

barva - slámově žlutá

měrná hmotnost - 1021

bílkoviny - 0,101 g / l

leukocyty - 1 - 3 v zorném poli

dlaždicový epitel - v malém množství

bakterie ne.

UAC ze dne 29.04.2012

WBC – 4,5 * 10 ^ 9

RBC – 3,9 * 10

PLT – 250 * 10 ^ 12

Krevní skupina a Rh faktor:

Krevní skupina II

Rh faktor - Rh + (pozitivní).

Vyšetření oftalmologem(30.04.2012) - nebyly zjištěny žádné patologické změny.

Klinická a konečná diagnóza:

Těhotenství 38 týdnů. Středně těžká preeklampsie.

Etiopatogeneze onemocnění:

Preeklampsie- Jedná se o toxikózu v druhé polovině těhotenství, která je doprovázena klinickým obrazem poruch mozkové cirkulace, arteriální hypertenze v kombinaci s poškozením jater a ledvin.

Hlavní rizikové faktory pro rozvoj preeklampsie jsou:

1. Věk ženy. Riziko rozvoje preeklampsie se zvyšuje s věkem.

2. Genetická predispozice.

3. Prvorodičky, zejména v dospívání a po 35 letech.

4. Vícečetné těhotenství.

5. Polyhydramnion.

6. Arteriální hypertenze v anamnéze.

7. Diabetes mellitus.

8. Onemocnění ledvin.

9. Unášení bublin.

U těhotných žen s preeklampsií dochází k deficitu některých placentárních enzymů, které ničí vazokonstrikční látky. Nadměrné množství těchto vazokonstriktorů může způsobit periferní vazospasmus a v důsledku toho snížení průtoku krve placentou. Tvoří se fetoplacentární insuficience.

Kromě toho arteriální spazmus vede ke zvýšení systémového krevního tlaku a snížení průtoku krve ledvinami. To je příčinou hypertenze, proteinurie a edému u preeklampsie.

Zásady léčby:

Neléková terapie:

× strava, pitný režim, pracovní a odpočinkový režim;

× lékařský a ochranný režim: ticho, klid, absence jasného oslepujícího světla;

× snížení intenzity fyzické aktivity, rovnováha období spánku a bdění;

× jako sedativum – bylinný lék.

léková terapie:

× sedativa (mateřídouška, kozlík lékařský);

× antihypertenziva a antikonvulziva (síran hořečnatý) – k prevenci záchvatů, snižují krevní tlak působením na stěnu cév a snižují jejich odpor proti průtoku krve;

× infuzní terapie - k normalizaci acidobazického stavu organismu (krystaloidy, koloidy);

× antioxidační terapie – za účelem zvýšení ochranných a adaptačních vlastností organismu.

Prevence pozdní gestózy

· Plánování těhotenství;

· Přísné dodržování hygienických a dietetických pravidel během těhotenství;

· Včasná registrace v prenatální poradně;

· Systematické a pečlivé sledování těhotné ženy v prenatální poradně a při domácích návštěvách;

· Včasná detekce a léčba extragenitálních patologií;

· Pečlivé pozorování a racionální léčba těhotných žen ohrožených toxikózou.

Dozorčí deník

Stav pacienta je uspokojivý. Stížnosti na pastovité dolní končetiny. TK na pravé ruce je 110/70 mm Hg, na levé 110/75 mm Hg. Pulz na radiálních tepnách stejné frekvence, 72 tepů za minutu, rytmický. Tělesná teplota je 37,1°C. Kůže je čistá, viditelné sliznice růžové barvy, bez rysů. Otoky dolních končetin a přední břišní stěny.

Obvod břicha 93 cm, výška děložního fundu 30 cm Tep plodu při auskultaci porodnickým stetoskopem 140 tepů za minutu, čistý, rytmický. Nejlepší místo poslechu je vpravo od pupku. Poloha plodu je podélná, poloha II, cefalická prezentace, hlavička je pohyblivá nad vchodem do malé pánve. Děloha je v normotonu, na palpaci nebolestivá. Fyziologické výtoky byly normální, stolice pravidelná. Nedochází k výtoku z genitálií.

Bibliografie:

G.M. Savelyeva "Porodnictví a gynekologie", 2007, Moskva.

E.K. Ailamazyan "Porodnictví" Petrohrad 2007.

L.V. Tsallagová, L.S. Popova "Přirozené metabolity v terapii malých forem OPG-gestózy", 2006, Moskva.

Index gestózy:

• do 7 bodů - mírná forma gestózy
• 8-11 bodů - středně těžká preeklampsie
• 12 a více - těžká preeklampsie

Mezi kritické formy pozdní gestózy, které vyžadují rychlý porod, patří:

• preeklampsie, eklampsie, eklampsie;
• těžké poškození jater (Hellpův syndrom - akutní tuková hepatóza, akutní renální-hepatální selhání, ruptura jaterního pouzdra);
• předčasná abrupce placenty, vyvinutá na pozadí preeklampsie
• komplikace těžké hypertenze z očí (krvácení do sklivce, odchlípení sítnice)

Preeklampsie- kritický, ale reverzibilní stav předcházející nejtěžší formě preeklampsie - eklampsii.

Patofyziologickým základem syndromu je porušení a nedostatečnost cerebrální cirkulace v kombinaci s generalizací systémových poruch jater, ledvin, hemostázy, hemoliquorodynamiky, plic a kardiovaskulárního systému.

Charakteristické jsou různé kombinace následujících příznaků:

• bolest hlavy, často v okcipitálních a temporálních oblastech;
• rozmazané vidění, závoj nebo blikání much před očima;
• bolest v epigastrické oblasti a pravém hypochondriu, často kombinovaná s bolestmi hlavy;
• nevolnost, zvracení;
• „Konvulzivní připravenost“ - hyperreflexie;
• duševní rozrušení nebo naopak depresivní stav;
• zvýšení krevního tlaku na kritickou úroveň 170/110 mm Hg a více;
• oligurie - diuréza 600 ml a méně;
• nízký hodinový výdej moči - méně než 60 ml / hodinu;
• generalizovaný edém;
• kožní hemoragický syndrom ve formě petechií.

Pokud se z jakéhokoli důvodu vynechá období preeklampsie nebo je terapie nedostatečná, rozvine se eklampsie.

Eklampsie - jde o akutní edém mozku, vysokou intrakraniální hypertenzi, poruchu autoregulace a poruchu mozkové cirkulace, ischemické a hemoragické poškození mozkových struktur.

Eklampsie je doprovázena ztrátou vědomí, křečemi s následným rozvojem kómatu.
Typický záchvat záchvatu trvá v průměru 1-2 minuty a skládá se ze 4-6 postupně se střídajících křečových epizod:

1.prekonvulzivní: drobné fibrilární záškuby očních víček, rychle se šířící do svalů obličeje a horních končetin;
2. období tonických křečí: hlava je odhozena dozadu nebo na stranu, tělo je natažené a napjaté, obličej zbledne, čelisti jsou pevně sevřené, oči se "shrnou", doba trvání epizody je 20- 30 sekund.
3. období klonických záchvatů: chraplavé dýchání, které ve výšce záchvatů ustává, z úst jde pěna, postupně se záchvaty zmenšují a ustávají.
4. Období odeznění záchvatu: dýchání je obnoveno, obličej postupně zrůžoví, tep se stabilizuje.

Obnova vědomí mezi jednotlivými útoky může být rychlá a postupná. U některých pacientů se vědomí neobnoví a upadají do kómatu, což zhoršuje prognózu.
Nežádoucími příznaky jsou hypertermie, respirační tíseň, pokles krevního tlaku, anurie.

Akutní tuková hepatóza

Vyvíjí se v posledním trimestru těhotenství na pozadí dlouhodobě probíhající PG. Patogenezí tohoto poškození jater je difúzní tuková degenerace hepatocytů bez zánětu a nekrózy. Hlavní klinické příznaky jsou: anorexie, těžká slabost, nevolnost, známky hemoragické diatézy (zvracení „kávové sedliny“, krvácení z dásní), oligurie. V pozdější fázi žloutenka. Prognóza je extrémně nepříznivá, protože úmrtnost je 70-80%

HELLP - syndrom.

Tento syndrom byl pojmenován podle počátečních písmen hlavních příznaků (Hemolýza - hemolýza; Elevated Liver enzymes - zvýšené jaterní enzymy; Low Platelet - trombocytopenie). Syndrom se vyvíjí na pozadí kombinované preeklampsie, chronické diseminované intravaskulární koagulace a renálního-hepatálního selhání (nefrohepatopatie). Syndrom se prudce rozvíjí. Objevuje se prudká slabost, dušnost, bušení srdce, bolesti v kříži, často horečka, pocit strachu. Charakteristické jsou změny na EKG (zvýšení amplitudy vlny T se zúžením její báze a zostřením apexu, posun QT intervalu směrem dolů, zpomalení intraventrikulárního vedení, vymizení vlny P).

Akutní jaterní selhání ledvin (AKI) je důsledkem a terminálním stádiem těžké gestózy. Není snadné diagnostikovat AKI, protože v tomto stavu převažují příznaky charakteristické pro koagulopatii, intoxikaci, krvácení a preeklampsii.

Akutní subkapsulární hematom a spontánní ruptura jater je extrémně závažnou komplikací gestózy, protože téměř vždy vede ke smrti. Vychází z vaskulárních poruch typických pro pozdní gestózu nebo intrahepatální parenchymální léze: akutní subkapsulární hematom jater, hlavními příznaky jsou akutní narůstající bolesti v pravém hypochondriu, známky akutní ztráty krve.

Předčasná abrupce placenty.
Typickými klinickými příznaky jsou akutní bolesti v podbřišku, hypotenze, tachykardie. Zevní krvácení nemusí být, pokud odchlípení není okrajové, ale centrální.

Přednemocniční léčba
Čím závažnější je průběh pozdní gestózy, tím rychleji je nutné komplikované těhotenství ukončit. Doprovodná intenzivní péče by měla mít charakter resuscitační péče.

Obecné zásady intenzivní péče u kritických forem gestózy:

1. Hospitalizace na jednotce intenzivní péče pro poskytování plného objemu intenzivní péče a předčasný porod.
2. Všechny manipulace musí být prováděny za podmínek lékové sedace s léky benzodiazepinové řady:

• diazepam (seduxen, relanium, valium 2-5 mg i.v. nebo 10 mg i.v.
• midazolam (dormicum, flormidal 5-10 mg i.v. nebo 10-15 mg i/m atd.

3. Katetrizace velké žíly za účelem dlouhodobé a adekvátní infuzní terapie, jejímž základem by v přednemocničním stadiu měly být roztoky nahrazující plazmu (200 ml/h), které mají oproti krystaloidům řadu výhod. (solné roztoky, roztoky glukózy)

• rychlý a dlouhotrvající efekt nahrazující objem
• zvýšený srdeční výdej a perfuzní tlak
• odstranění zvýšené kapilární permeability
• nedostatek toxického účinku

a) Reopolyglyukin a jeho deriváty (reogluman). V rámci prevence hypoxie a malnutrice plodu je vhodné kombinovat podávání rheopolyglucinu s trentalem (5 ml).

B) Škrobové přípravky (Infukol, HAES, Refortan). Refortan je zástupcem nejnovější generace léků této skupiny, jejichž předností je delší cirkulace v cévním řečišti, výhradně intravaskulární distribuce roztoku, zlepšené reologické vlastnosti krve a mikrocirkulace a nejméně pravděpodobný vznik koagulopatií. Riziko rozvoje anafylaktoidních a anafylaktických reakcí z tohoto léku je nižší než při použití jiných náhražek plazmy.

4. Antihypertenzní terapie.

• Antagonisté vápníkových iontů (sublingvální podávání nifedipinových přípravků). Nejoptimálnější je použití cordaflexu v dávce 10-20 mg, který má silný účinek periferních vazodilatátorů. Výhodou tohoto typu terapie je prodloužený účinek 6-12 hodin, snížení srdeční frekvence, zvýšení srdečního výdeje.
• Kormagnesin ve formě i/v roztoku síranu hořečnatého. V závislosti na dávce má kormagnesin sedativní, hypnotické nebo narkotické účinky. Byl zaznamenán inhibiční účinek na centrální nervový systém a tlumivý účinek na nervosvalový přenos. Síran hořečnatý je ideální antikonvulzivum, v procesu vylučování síranu hořečnatého ledvinami zvyšuje diurézu. Hořčík řídí normální činnost buněk myokardu, zvyšuje odolnost vůči nervové zátěži. Kompetitivní antagonismus hořčíku a vápníku vysvětluje antikoagulační schopnost hořčíku a v důsledku toho snížení tvorby trombů a zlepšení mikrocirkulace. Intravenózní komagnesin se podává v dávce 400-800 mg / injekci v závislosti na závažnosti stavu.

Při záchvatu eklampsie si musíte pamatovat:

Toxikóza a gestóza jsou patologické stavy těhotenství, které se projevují pouze během těhotenství a zpravidla vymizí po jeho ukončení nebo v časném poporodním období.

Komplikace spojené s těhotenstvím se mohou objevit v jeho raných fázích, častěji v prvních 3 měsících, pak se nazývají toxikóza. Pokud jsou klinické příznaky nejvýraznější v trimestru II a III, pak častěji jde o gestózu.

Většina forem toxikózy je doprovázena dyspeptickými poruchami a poruchami všech typů metabolismu, gestóza - změny v cévním systému a průtoku krve. Toxikóza zahrnuje zvracení těhotných žen (mírné, střední, nadměrné) a slinění (ptyalismus), gestóza - vodnatelnost těhotných žen, gestóza různé závažnosti, preeklampsie, eklampsie. Méně časté formy toxikózy jsou dermopatie (dermatózy), tetanie, bronchiální astma, hepatóza, osteomalacie těhotných žen aj.

TOXIKÓZA

Zvracení těhotných žen. Etiologie není plně objasněna. Nejrozšířenější neuroreflexní teorie, podle které hrají důležitou roli ve vývoji onemocnění poruchy vztahu centrálního nervového systému a vnitřních orgánů. Podstatná je převaha vzruchu v podkorových strukturách centrálního nervového systému (retikulární formace, centra regulace prodloužené míchy). V těchto oblastech se nachází centrum zvracení a spouštěcí zóna chemoreceptorů, které regulují emetický akt. Vedle nich jsou respirační, vazomotorická, slinná centra, jádra čichového systému mozku. Blízká poloha těchto center způsobuje současný výskyt nevolnosti a řady doprovodných autonomních poruch: zvýšené slinění, prohlubující se dýchání, tachykardie, bledost kůže v důsledku spasmu periferních cév.

Převaha vzruchu v podkorových strukturách mozku se vznikem vegetativní reakce je spojena s patologickými procesy v genitálu (zánětlivá onemocnění), které narušují receptorový aparát dělohy. Je také možné ji poškodit vajíčkem. To je pozorováno, když jsou fyziologické vztahy mateřského organismu a trofoblastu narušeny v raných fázích gestace.

Autonomní poruchy na začátku těhotenství mohou být způsobeny hormonálními poruchami, zejména zvýšením hladiny hCG. Při vícečetném těhotenství a driftu žlučníku, kdy se uvolňuje velké množství hCG, je zvláště často pozorováno zvracení těhotných žen.

Chronická onemocnění gastrointestinálního traktu, jater, astenický syndrom predisponují k rozvoji toxikózy.

V patogenezi zvracení těhotných žen, určujícím článkem je porušení neuroendokrinní regulace všech typů metabolismu, což vede k částečnému (nebo úplnému) hladovění a dehydrataci. S progresí onemocnění se postupně narušuje rovnováha voda-sůl (hypokalémie), metabolismus sacharidů, tuků a bílkovin v těle matky na pozadí zvyšující se dehydratace, vyčerpání a hubnutí. Půst zpočátku vyčerpává zásoby glykogenu v játrech a dalších tkáních. Poté klesají endogenní zdroje sacharidů, aktivují se katabolické reakce, zvyšuje se metabolismus tuků a bílkovin. Na pozadí potlačení aktivity enzymových systémů, tkáňového dýchání jsou energetické potřeby mateřského těla uspokojeny v důsledku anaerobního štěpení glukózy a aminokyselin. Za těchto podmínek je b-oxidace mastných kyselin nemožná, proto se v těle hromadí nedostatečně oxidované metabolity metabolismu tuků - ketolátky (aceton, acetooctová a b-hydroxymáselná kyselina), které se vylučují močí. Kromě toho je ketóza podporována zvýšeným anaerobním rozkladem ketogenních aminokyselin. Na tomto pozadí se rozvíjí ketonurie, snižuje se okysličení arteriální krve a CBS se posouvá směrem k acidóze.

Změny v orgánech těhotné ženy jsou nejprve funkční, poté, jak se zvyšuje dehydratace, katabolické reakce, intoxikace nedostatečně oxidovanými produkty, přecházejí v dystrofické - v játrech, ledvinách a dalších orgánech. Jsou narušeny proteinotvorné, antitoxické, pigmentové a další funkce jater, vylučovací funkce ledvin a následně jsou pozorovány dystrofické změny v centrálním nervovém systému, plicích, srdci.

Klinický obraz. Zvracení těhotných žen je často (v 50–60 %) pozorováno jako projev nekomplikovaného těhotenství a v 8–10 % případů jde o komplikaci těhotenství (toxikózu). V normálním těhotenství může být nevolnost a zvracení ne více než 2-3krát denně ráno, častěji na lačný žaludek. To neporušuje obecný stav ženy, není nutná žádná léčba. Na konci placentace se nevolnost a zvracení zpravidla zastaví do 12-13 týdnů.

Toxikóza zahrnuje zvracení, které je nezávislé na příjmu potravy, doprovázené snížením chuti k jídlu, změnou chuti a čichu, slabostí, někdy i úbytkem hmotnosti. Rozlišujte zvracení těhotných žen mírný, střední a nadměrný... Závažnost zvracení je dána kombinací zvracení s poruchami v těle (metabolické procesy, funkce nejdůležitějších orgánů a systémů).

Mírné zvracení se příliš neliší od toho v nekomplikovaném těhotenství, ale vyskytuje se až 4-5krát denně, doprovázené téměř neustálým pocitem nevolnosti. I přes zvracení se část potravy zadrží a nedochází k výraznému úbytku hmotnosti u těhotných žen. Úbytek hmotnosti je 1-3 kg (až 5% původní hmotnosti). Celkový stav zůstává uspokojivý, ale je možná apatie a snížená výkonnost. Hemodynamické parametry (puls, krevní tlak) u většiny těhotných zůstávají v mezích normy. Někdy se vyskytuje středně závažná tachykardie (80-90 za minutu). Morfologické složení krve se nemění, diuréza je normální. Acetonurie chybí. Lehké zvracení rychle reaguje na léčbu nebo samo odezní, ale u 10–15 % těhotných žen zesílí a může přejít do další fáze.

Mírné zvracení(střední) se vyskytuje až 10krát denně nebo více. Celkový stav se zhoršuje, rozvíjejí se metabolické poruchy s ketoacidózou. Zvracení je často doprovázeno sliněním, v důsledku čehož dochází k další významné ztrátě tekutin a živin. Dehydratace postupuje, tělesná hmotnost klesá na 3-5 kg ​​(6% původní hmotnosti). Celkový stav těhotných žen se zhoršuje, dochází k výrazné slabosti a apatii. Kůže je bledá, suchá, jazyk je potažen bělavým květem, suchý. Tělesná teplota je subfebrilní (ne vyšší než 37,5 ° C), je pozorována tachykardie (až 100 za minutu) a hypotenze. Krevní test může odhalit mírnou anémii, zaznamenána je metabolická acidóza. Diuréza je snížena, v moči může být aceton. Častá je zácpa. Prognóza je obecně dobrá, ale léčba je nutná.

Nadměrné zvracení se vyskytuje vzácně a je doprovázena dysfunkcí životně důležitých orgánů a systémů až po rozvoj dystrofických změn v nich v důsledku těžké intoxikace a dehydratace. Zvracení se objevuje až 20x denně, žena trpí hojným sliněním a neustálou nevolností. Celkový stav je vážný. Objevuje se slabost, bolesti hlavy, závratě, tělesná hmotnost rychle klesá (až 2-3 kg za týden, přes 10 % původní tělesné hmotnosti). Vrstva podkožního tuku mizí, kůže je suchá a ochablá, jazyk a rty jsou suché, z úst je cítit zápach acetonu, tělesná teplota je subfebrilní, ale může stoupnout až na 38 °C, objevuje se těžká tachykardie, hypotenze . Diuréza prudce klesá.

V krvi se zvyšuje zbytkový dusík, močovina, bilirubin, hematokrit a počet leukocytů. Zároveň dochází k poklesu obsahu albuminu, cholesterolu, draslíku, chloridů. Při rozboru moči se stanovuje protein a cylindrurie, urobilin, detekují se žlučové pigmenty, erytrocyty a leukocyty. Reakce moči na aceton je ostře pozitivní.

Prognóza nadměrného zvracení není vždy dobrá. Indikace pro nouzové ukončení těhotenství jsou: zvýšení slabosti, adynamie, euforie nebo delirium, tachykardie až 110-120 za minutu, hypotenze až 90-

80 mmHg Art, zežloutnutí kůže a skléry, bolest v pravém hypochondriu, snížený výdej moči na 300-400 ml/den, hyperbilirubinémie do 100 μmol/l, zvýšené hladiny zbytkového dusíku, urea, proteinurie, cylindrurie.

Diagnostika. Diagnostika zvracení během těhotenství není obtížná. Ke stanovení závažnosti zvracení u těhotných žen kromě klinického vyšetření pacienta, celkového rozboru krve a moči, obsahu bilirubinu v krvi, zbytkového dusíku a močoviny, hematokritu, množství elektrolytů (draslík, sodík, chloridy), zjišťují se celkové proteiny a proteinové frakce, transaminázy, parametry CBS, glukóza, protrombin. V moči se zjišťuje hladina acetonu, urobilinu, žlučových pigmentů a bílkovin. Při výrazné dehydrataci a zahuštění krve mohou existovat falešně normální ukazatele obsahu hemoglobinu, erytrocytů, bílkovin. Stupeň dehydratace je určen hladinou hematokritu. Hematokrit vyšší než 40 % ukazuje na těžkou dehydrataci.

Léčba pacientů s mírným zvracením lze provádět ambulantně, středně těžké a těžké zvracení - v nemocnici. Strava má velký význam. V souvislosti se snížením chuti k jídlu se doporučují různé potraviny v souladu s přáním ženy. Jídlo by mělo být lehce stravitelné, obsahovat velké množství vitamínů. Podává se vychlazený, v malých porcích každé 2-3 hodiny.Pacient by měl jíst vleže na lůžku. Alkalická minerální voda se předepisuje v malých množstvích 5-6krát denně.

Lékařská léčba zvracení těhotných žen by měla být komplexní. Předepisujte léky, které regulují funkci centrálního nervového systému a blokují dávivý reflex, infuzní prostředky na rehydrataci, detoxikaci a parenterální výživu, léky normalizující metabolismus.

Pro normalizaci funkce centrálního nervového systému má nemenší význam terapeutický a ochranný režim a eliminace negativních emocí. Při hospitalizaci je vhodné umístit pacienta na samostatné oddělení, aby se vyloučilo reflexní zvracení.

Na začátku léčby, s krátkým obdobím těhotenství, aby se vyloučil negativní účinek léků na vajíčko, je vhodné předepisovat nelékové léky. K obnovení funkčního stavu mozkové kůry a odstranění autonomní dysfunkce je indikována centrální elektroanalgezie, akupunktura, psycho- a hypnoterapie. U mírného zvracení těhotných žen postačí nemedikamentózní způsoby léčby, u středně těžkého a těžkého mohou snížit dávku léků.

Při absenci účinku se používají léky, které přímo blokují dávivý reflex: léky ovlivňující různé neurotransmiterové systémy prodloužené míchy: m-anticholinergika (atropin), antihistaminika (tavegil), blokátory dopaminových receptorů (neuroleptika - haloperidol, droperidol, deriváty fenothiazinu -

torecan), stejně jako přímí antagonisté dopaminu (relan, cerucal).

Fluidní terapie zvracení zahrnuje použití především krystaloidů k ​​rehydrataci a parenterální výživě. Z krystaloidů se používá Ringer-Lockeův roztok, trisol a chlorosůl. Pro parenterální výživu se odebírají roztoky glukózy a aminokyselin (alvezin, hydrolysin). Pro lepší asimilaci glukózy je vhodné aplikovat inzulin v malých dávkách. Objem léků pro parenterální výživu by měl být minimálně 30–35 % z celkového objemu infuze.

S poklesem celkového objemu krevních bílkovin na 5,0-5,5 g / l se ukazuje 5-10% albuminu až do 200 ml.

Celkový objem infuzní terapie je 1-3 litry v závislosti na závažnosti toxikózy a tělesné hmotnosti pacienta. Kritéria pro dostatečnost infuzní terapie jsou snížení dehydratace a zvýšení kožního turgoru, normalizace hematokritu a zvýšení produkce moči.

Na pozadí infuzní terapie jsou předepsány léky, které normalizují metabolismus, zejména riboflavinmononukleotid (1 ml 1% roztoku intramuskulárně); vitamin C (až 5 ml 5% roztoku intramuskulárně), splenin 2 ml (intramuskulárně).

Komplexní terapie pokračuje, dokud neustane zvracení, celkový stav se normalizuje a tělesná hmotnost se postupně zvyšuje. Léčba mírného až středně těžkého zvracení během těhotenství je téměř vždy účinná. Nadměrné zvracení těhotných žen s neúčinností komplexní terapie po dobu 3 dnů je indikací k ukončení těhotenství.

Slinění. Slintání ( Rtanolism) spočívá ve zvýšeném slinění a ztrátě značného množství tekutin - až 1 l / den. Může to být nezávislý projev toxikózy nebo doprovázet zvracení těhotných žen. Při rozvoji slinění jsou důležité nejen změny v centrálním nervovém systému, ale také lokální poruchy slinných žláz a vývodů pod vlivem hormonálních změn. Estrogeny mají aktivační účinek na epiteliální výstelku dutiny ústní, způsobují sekreci slin. Při výrazném slinění se chuť k jídlu snižuje, zdraví se zhoršuje, dochází k maceraci kůže a sliznice rtů, pacient ztrácí váhu, spánek je narušen; v důsledku výrazné ztráty tekutin se objevují známky dehydratace.

Léčba. Při slinění se v zásadě postupuje stejně jako při zvracení (psychoterapie, fyzioterapeutické procedury, infuze roztoků atd.). Doporučuje se ústavní léčba. Předepište finanční prostředky, které regulují funkci nervového systému, metabolismus, s dehydratací - infuzní léky. Současně se doporučuje vyplachovat ústa infuzí šalvěje, heřmánku, mentolu. Při silném slinění lze atropin aplikovat subkutánně v dávce 0,0005 g 2krát denně. Aby se zabránilo maceraci, je pokožka obličeje potřena vazelínou. Slintání je obvykle léčitelné. Po jeho vyloučení se těhotenství vyvíjí normálně.

Žloutenka související s těhotenstvím může být způsobena cholestázou, akutní tukovou hepatózou.

Na cholestáza těhotná si stěžuje na pálení žáhy, opakující se nevolnosti, svědění, někdy generalizované. Mírná až středně závažná žloutenka, ačkoli příznak je přerušovaný. Laboratorní známky cholestázy: zvýšená aktivita ALT, AST, ALP, přímý bilirubin. Pro léčbu cholestázy je předepsána dieta s omezeným smažením (tabulka číslo 5), choleretické léky, včetně rostlinného původu, léky obsahující esenciální mastné kyseliny, jsou intravenózně injikovány krystaloidy.

Akutní tuková hepatóza těhotných žen se rozvíjí častěji u primárně těhotných žen. V průběhu onemocnění se rozlišují dvě období. První je anikterický -

může trvat 2 až 6 týdnů. Je zaznamenáno snížení nebo nedostatek chuti k jídlu, slabost, pálení žáhy, nevolnost, zvracení a bolest v epigastrické oblasti, svědění, ztráta hmotnosti. Druhá fáze onemocnění je ikterická. Toto konečné stadium je vyjádřeno klinickým obrazem hepato-renálního selhání: žloutenka, oligoanurie, periferní edém, hromadění tekutiny v serózních dutinách, krvácení, prenatální úmrtí plodu. Biochemické markery akutní tukové hepatózy jsou hyperbiliruminémie způsobená přímou frakcí, hypoproteinémie (pod 6 g/l), hypofibrinogenemie (pod 200 g/l). Těžká trombocytopenie je netypická, zvýšení aktivity transamináz je nevýznamné. Při této komplikaci těhotenství se často rozvíjí jaterní kóma s poruchou funkce mozku – od drobných poruch vědomí až po jeho hlubokou ztrátu s inhibicí reflexů.

Akutní tuková hepatóza těhotných žen je indikací k nouzovému porodu. Intenzivní předoperační infuzně-transfuzní, hepatoprotektivní přípravek (10% roztok glukózy v kombinaci s makrodávkami kyseliny askorbové - do max.

10 g/den), substituční terapie [čerstvě zmrazená plazma minimálně 20 ml/(kg/den)].

GESTÓZA

Gestóza je komplikace těhotenství spojená s generalizovaným angiospasmem, vedoucí k hlubokým poruchám funkce životně důležitých orgánů a systémů. Frekvence gestózy je 13–18 % všech porodů.

Mezi nejtypičtější klinické projevy gestózy patří triáda symptomů: zvýšený krevní tlak, proteinurie, edém. Někdy dochází ke kombinaci dvou příznaků: hypertenze a proteinurie, hypertenze a edém, edém a proteinurie.

V současné době se v některých zemích nebo ve většině zemí včetně Spojených států používá k označení preeklampsie termín „hypertenze vyvolaná těhotenstvím“. Preeklampsií různé závažnosti se rozumí všechny výše uvedené stavy, které eklampsii předcházejí.

Dříve byla u nás obecně akceptována pozdní toxikóza těhotných žen, jejíž vývojová stádia a formy projevů jsou označovány jako edém těhotných žen, nefropatie, preeklampsie, eklampsie.

V současné době Ruská asociace porodníků a gynekologů navrhuje používat termín "gestóza", následující klasifikaci.

Dropsy těhotných žen; preeklampsie různé závažnosti:

Mírná – závažnost gestózy se určuje na stupnici (tab. 20.1).

Průměr 8-11 bodů,

Závažné 12 nebo více bodů;

preeklampsie;

Eklampsie.

V souladu s tím byly provedeny některé změny v klasifikaci navržené MKN (tabulka 20.2) Pro včasnou diagnostiku onemocnění gestózy je důležité identifikovat preklinické stadium („pregestóza“).

Tabulka 20.1. Hodnocení závažnosti gestózy u těhotných v bodech

Do 7 b - světlá st., 8-11 b - střední st., 12 b a více - těžká st.

Tabulka 20.2. Klasifikace preeklampsie podle ICD a navržená Ruskou asociací porodníků a gynekologů

* Závažnost preeklampsie se určuje podle přiložené stupnice.

Pro stanovení závažnosti preeklampsie je navržena modifikovaná GM stupnice. Savelyeva et al. V závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti podmínek na pozadí se gestóza dělí na „čistou“ a „kombinovanou“.

"Čistá" je považována za gestózu, která se vyskytuje u těhotných žen s nediagnostikovaným extragenitálním onemocněním. Toto rozdělení je do určité míry libovolné, protože extragenitální onemocnění se často vyskytují latentně (například latentní pyelonefritida, vegetativně-vaskulární dystonie, hormonální poruchy, vrozené defekty hemostázy). „Čistá“ gestóza se vyskytuje u 20–30 % těhotných žen. Častěji se vyskytuje kombinovaná preeklampsie, která se vyskytuje u těhotných žen na pozadí předchozího onemocnění. Nejnepříznivější průběh gestózy u těhotných s hypertenzí, onemocněním ledvin, onemocněním jater, endokrinopatií, metabolickým syndromem.

Etiologie gestóza nebyla prokázána. Za předpokládané důvody rozvoje preeklampsie jsou považovány faktory neurogenní, hormonální, imunitní, placentární a genetické.

Změny, které jsou základem rozvoje preeklampsie, jsou položeny v raných fázích těhotenství. Při narušení rezistence mechanismů, které zajišťují toleranci mateřského organismu vůči fetálním antigenům, což je častěji pozorováno u homozygotnosti podle HLA systému (častěji HLA-B), dochází k zablokování počáteční vazby reakcí transplacentární imunity - proces rozpoznávání antigenních rozdílů T-buňkami mezi tkáněmi matky a placenty. V důsledku toho se vytvářejí faktory, které přispívají k inhibici migrace trofoblastu do cév dělohy. V tomto případě svinuté děložní tepny neprocházejí morfologickými změnami charakteristickými pro těhotenství. Nepřeměňují svalovou vrstvu. Uvedené morfologické rysy spirálních cév dělohy s postupem těhotenství je predisponují ke spasmům, poklesu mezivilózního průtoku krve a hypoxii placentární tkáně, což podporuje aktivaci faktorů vedoucích k narušení struktury a funkce děložní sliznice. endotel nebo pokles sloučenin, které chrání endotel před poškozením (schéma 20.1).

Schéma 20.1. Faktory přispívající k poškození endotelu při gestóze

Specifické jsou změny v endotelu při preeklampsii. Rozvíjí se druh endoteliózy, který se projevuje zduřením cytoplazmy s ukládáním fibrinu kolem bazální membrány a uvnitř zduřelé endoteliální cytoplazmy. Endotelióza je nejprve lokální, poškozuje cévy placenty a dělohy, poté se stává orgánovou a šíří se do ledvin, jater a dalších orgánů.

Endoteliální dysfunkce vede k řadě změn, které určují klinický obraz gestózy.

Je narušena dilatace závislá na endotelu, protože v postiženém endotelu je blokována syntéza vazodilatátorů: prostacyklin, endoteliální relaxační faktor (oxid dusnatý), bradykinin. V důsledku toho převažuje účinek vazokonstriktorů díky tromboxanu syntetizovanému v krevních destičkách. Převaha vazokonstriktorů přispívá k vazospasmu a hypertenzi.

Citlivost cév na vazoaktivní látky se zvyšuje, protože při poškození endotelu v raných stádiích onemocnění je obnažena svalově elastická membrána cév s receptory pro vazokonstriktory, které se v ní nacházejí.

Snížené tromborezistentní vlastnosti krevních cév. Poškození endotelu snižuje jeho antitrombotický potenciál v důsledku poruchy syntézy trombomodulinu, tkáňového aktivátoru plasminogenu, zvýšené agregace krevních destiček s následným rozvojem chronické diseminované intravaskulární koagulace.

Aktivují se zánětlivé faktory, zejména tvorba peroxidových radikálů, nádorových nekrotických faktorů, které následně navíc narušují morfologickou strukturu endotelu.

Zvyšuje se vaskulární permeabilita. Porážka endotelu spolu se změnou syntézy aldosteronu a zadržováním sodíku a vody v buňkách, rozvíjející se hypoproteinemie přispívá k patologické permeabilitě cévní stěny a uvolňování tekutiny z cév. V důsledku toho se vytvářejí další podmínky pro generalizovaný spasmus, hypertenzi a edematózní syndrom.

Rozvíjející se endoteliální dysfunkce a jí způsobené změny vedou při gestóze k narušení všech vazeb mikrocirkulace (schéma 20.2).

Na pozadí progrese vazospasmu, hyperkoagulace, zvýšené agregace erytrocytů a krevních destiček, viskozity krve se vytváří komplex mikrocirkulačních poruch, což vede k hypoperfuzi životně důležitých orgánů: jater, ledvin, placenty, mozku atd.

Spolu s vazospasmem, zhoršenými reologickými a koagulačními vlastnostmi krve při rozvoji orgánové hypoperfuze hrají důležitou roli změny makrohemodynamiky, pokles objemových parametrů centrální hemodynamiky: tepový objem, srdeční výdej, objem cirkulující krve (BCC), kterých je mnohem méně než těch ve fyziologickém průběhu těhotenství. Nízké hodnoty BCC u gestózy jsou způsobeny jak generalizovanou vazokonstrikcí a poklesem cévního řečiště, tak zvýšenou permeabilitou cévní stěny a uvolňováním tekuté části krve do tkáně. Dalším důvodem nárůstu množství intersticiální tekutiny při preeklampsii je nerovnováha koloidně-osmotického tlaku plazmy a tkání obklopujících cévy, která je způsobena jednak hypoproteinémií a zadržováním sodíku ve tkáních, resp. proto na druhé straně zvýšení jejich hydrofilnosti. V důsledku toho se u těhotných žen s gestózou - hypovolémií vytváří paradoxní kombinace na pozadí velkého množství zadržování tekutin (až 15,8-16,6 litrů) v intersticiu, což zhoršuje pokles mikrocirkulace.

Vyvíjející se vazospasmus, porušení reologických a koagulačních vlastností krve, zvýšení celkové periferní vaskulární rezistence, hypovolémie tvoří hypokinetický typ krevního oběhu, charakteristický pro většinu těhotných žen s těžkou preeklampsií.

Dystrofické změny v tkáních životně důležitých orgánů jsou z velké části způsobeny porušením matrix a bariérové ​​funkce buněčných membrán.

Změny ve funkci matrice membrán jsou v rozporu s mechanismem působení různých membránových proteinů (transport, enzym, hormonální receptory, protilátky a proteiny spojené s imunitou), což vede ke změně funkce buněčných struktur.

Porušení bariérové ​​funkce lipidové dvojvrstvy membrán je spojeno se změnou fungování kanálů pro ionty, především vápník, ale i sodík, draslík, hořčík. Masivní přesun vápníku do buňky vede na jedné straně k nevratným změnám v ní, k energetickému hladu a smrti a na straně druhé kromě svalové kontraktury a vazospasmu. Je možné, že eklampsie, což je kontraktura příčně pruhovaného svalstva, je způsobena poruchou propustnosti membrány a masivním přesunem vápníku do buňky („vápníkový paradox“). V experimentu brání rozvoji tohoto procesu hořčík, který je antagonistou vápníku.

Jak gestóza postupuje, vzniká nekróza v tkáních životně důležitých orgánů. Jsou způsobeny hypoxickými změnami na konci hypoperfuze.

Gestóza je téměř vždy doprovázena těžkou dysfunkcí ledvina- od proteinurie po akutní selhání ledvin. Patomorfologické změny spojené s gestózou se v největší míře rozšiřují na tubulární aparát (obraz glomerulárně-kapilární endoteliózy), který se projevuje dystrofií stočených tubulů, v některých případech s deskvamací a rozpadem renálních epiteliálních buněk. Tento obraz doplňují ložiskové a malobodové krvácení pod pouzdrem ledvin, v parenchymu -

hlavně ve střední zóně, vzácně v dřeni, dále ve sliznici kalichů a pánve.

Změny v játra vznikají v důsledku chronických oběhových poruch projevujících se v parenchymální a tukové degeneraci hepatocytů, jaterní nekróze a krvácení. Nekróza může být jak fokální, tak malá a rozsáhlá. Krvácení jsou často mnohočetná, různé velikosti, kombinovaná se subkapsulárními hematomy, přepětím vazivové membrány jater (glissonovo pouzdro) až k jejímu prasknutí.

Funkční a strukturální změny velký mozek s gestózou se značně liší. Stejně jako v jiných orgánech jsou způsobeny poruchou mikrocirkulace, výskytem trombózy v cévách s rozvojem dystrofických změn v nervových buňkách, perivaskulární nekrózou. Současně se rozvíjejí malobodové nebo malofokální krvácení. Charakterizován edémem mozku se zvýšeným intrakraniálním tlakem, zejména u těžké preeklampsie. Komplex ischemických změn může v konečném důsledku způsobit záchvat eklampsie.

Při gestóze u těhotných žen jsou pozorovány výrazné změny v placentě: obliterující endarteritida, edém stromatu klků, trombóza cév a intervilózního prostoru, nekróza jednotlivých klků, ložiska krvácení, tuková degenerace placentární tkáně. Tyto změny vedou ke snížení uteroplacentárního prokrvení, infuzní a transfuzní insuficienci placenty, zpomalení růstu plodu a jeho chronické hypoxii.

Klinický obraz a diagnóza.Preklinické stadium se projevuje jako komplex změn detekovaných laboratorními a doplňkovými výzkumnými metodami před objevením se klinického obrazu onemocnění. Změny mohou nastat od 13-15 týdnů. Mezi objektivní příznaky patří pokles počtu krevních destiček během těhotenství, hyperkoagulace v buněčných a plazmatických vazbách hemostázy, pokles hladiny antikoagulancií (endogenní heparin, antitrombin III), lymfopenie, zvýšení hladiny plazmatického fibronektinu a pokles 2 -mikroglobulinu - markerů poškození endotelu. Při dopplerometrii se zjišťuje pokles průtoku krve v obloukovitých tepnách dělohy. Preklinické stadium gestózy dokládají 2-3 změněné markery.

Dropsy těhotných žen je nejčasnějším příznakem gestózy. Zadržování tekutin v těle v raných fázích rozvoje onemocnění je spojeno spíše s poruchou rovnováhy voda-sůl, zadržováním sodných solí, zvýšenou propustností cévní stěny v důsledku poškození endotelu a hormonální dysfunkcí (zvýšená aktivita aldosteronu a antidiuretického hormonu).

Rozlišujte mezi latentním a zjevným edémem. Skrytý edém je doložen:

Patologický (300 g nebo více týdně) nebo nerovnoměrný týdenní přírůstek hmotnosti;

Snížení výdeje moči na 900 ml nebo méně při normální zátěži vodou;

nykturie;

Pozitivní „prstencový symptom“ (prsten, který se obvykle nosí na prostředníčku nebo prsteníčku, se musí nosit na malíčku).

Z hlediska prevalence se rozlišují stupně zjevných edémů: I. stupeň - edém dolních končetin; II stupeň - edém dolních končetin a břicha; III stupeň - edém nohou, stěn břicha a obličeje; IV stupeň - anasarka.

Otok obvykle začíná v oblasti kotníku, pak se postupně šíří nahoru. Některým ženám současně s kotníky začne otékat obličej, který se stává nafouknutým. Rysy obličeje hrubé, zvláště patrné otoky na víčkách. Když se edém rozšíří do břicha, vytvoří se nad pubis těstovitý polštář. Často jsou stydké pysky oteklé. Ráno je otok méně patrný, protože tekutina je během nočního klidu rovnoměrně rozprostřena po celém těle. Během dne (vzhledem k vertikální poloze) edém sestupuje do dolních končetin, podbřišku. Je možné hromadění tekutiny v serózních dutinách.

I při silném otoku zůstává celkový stav a pohoda těhotných žen dobré, nevykazují stížnosti a v klinickém a laboratorním výzkumu nebyly zjištěny žádné významné odchylky od normy. Řada porodníků považuje edém za fyziologický jev, protože nemá významný vliv na výsledek těhotenství, perinatální morbiditu a mortalitu, pokud matka nemá hypertenzi a proteinurii. Pouze u 8-10 % pacientů však edematózní syndrom nepřechází do dalšího stadia onemocnění, u zbytku se k edému připojuje hypertenze a proteinurie, proto je třeba edém připsat patologickému jevu.

Diagnóza vodnatelnosti u těhotných žen je založena na detekci otoků, které nejsou závislé na extragenitálních onemocněních. Pro správné posouzení vodnatelnosti u těhotných žen je nutné vyloučit onemocnění kardiovaskulárního systému a ledvin, u kterých je také možné zadržování tekutin v těle.

Gestóza zahrnuje triádu symptomů: hypertenze, proteinurie, zjevný nebo latentní edém. Často existují pouze dva příznaky.

Hypertenze je jedním z důležitých klinických příznaků gestózy, odráží závažnost angiospasmu. Základní hodnoty krevního tlaku jsou důležité. Hypertenze u těhotných žen se projevuje zvýšením systolického krevního tlaku o 30 mm Hg. Art., a diastolický - o 15 mm Hg. Umění. a vyšší ve srovnání s originálem. S progresí gestózy může být krevní tlak nadměrně výrazný - 190/100 mm Hg. Umění. Obzvláště důležité je zvýšení diastolického tlaku a snížení pulzního tlaku, který se normálně rovná průměru 40 mm Hg. Umění. Výrazný pokles pulsního tlaku ukazuje na výrazný spasmus arteriol a je prognosticky nepříznivý. Zvýšení diastolického krevního tlaku je přímo úměrné poklesu průtoku krve placentou četnosti hypoxie pladza až do její smrti. I mírné zvýšení systolického tlaku s vysokým diastolickým a nízkým pulzním tlakem může přispět k preeklampsii a eklampsii. Těžké následky gestózy (krvácení, předčasné odchlípení normálně umístěné placenty, prenatální úmrtí plodu) někdy nezpůsobuje vysoký krevní tlak, ale jeho prudké výkyvy.

Pro správné posouzení hypertenze se bere v úvahu střední arteriální tlak (MAP), který se vypočítá podle vzorce:

SBP = (BP systém + 2 BP dist) / 3

Normální SBP je 90-100 mm Hg. Umění. Arteriální hypertenze je diagnostikována při STK 105 mm Hg. Umění. nebo vyšší.

Proteinurie(výskyt bílkoviny v moči) je důležitým diagnostickým a prognostickým příznakem gestózy. Progresivní nárůst proteinurie ukazuje na zhoršení průběhu onemocnění. Při gestóze se sediment obvykle neobjevuje v moči, jako u onemocnění ledvin (erytrocyty, voskové válce, leukocyty).

Současně s rozvojem triády příznaků u těhotných žen klesá diuréza. Denní množství moči se sníží na 400-600 ml nebo méně. Čím méně moči je vylučováno, tím horší je prognóza onemocnění. Nekorigovaná oligurie může indikovat selhání ledvin.

Kromě těchto příznaků jsou stav těhotných žen a výsledek těhotenství určovány dalšími faktory, zejména délkou trvání onemocnění. Dlouhodobá gestóza, jejíž příznaky se objevují před 20. týdnem, je rezistentní na terapii téměř v 80 % případů. Časný nástup a dlouhý průběh onemocnění vede v 65 % případů k retardaci růstu plodu, což má vliv i na průběh, progresi a závažnost onemocnění.

Závažnost stavu těhotných žen s gestózou závisí také na extragenitální patologii, u které má i přes pokračující terapii vleklý průběh s častými recidivami. Stav těhotných žen s gestózou se hodnotí v bodech na škále uvedené v tabulce. 1. Mírná preeklampsie se odhaduje na 7 bodů nebo méně, střední - 8-11 bodů, těžká - 12 bodů nebo více. Skóre se může během terapie změnit.

Preeklampsie je krátkodobý interval před rozvojem záchvatů (eklampsie) a je provázen poruchou funkce životně důležitých orgánů s převládající lézí centrálního nervového systému.

Na pozadí příznaků preeklampsie s preeklampsií se objevují 1-2 z následujících příznaků:

Těžkost v zadní části hlavy a / nebo bolest hlavy;

Zrakové postižení: jeho oslabení, vzhled "závoje" nebo "mlhy" před očima, blikající mouchy nebo jiskry;

Nevolnost, zvracení, bolest v epigastrické oblasti nebo v pravém hypochondriu;

Nespavost nebo ospalost; poruchy paměti; podrážděnost, letargie, lhostejnost k okolí.

Tyto příznaky mohou být jak centrálního původu, tak důsledkem poškození orgánu, který způsobuje klinický obraz onemocnění.

Zrakové postižení je spojeno s poruchou krevního oběhu v okcipitálním kortexu nebo se vznikem „eklamptické“ retinopatie, tzn. poškození sítnice ve formě retinitidy, krvácení do ní, odchlípení.

Bolest v epigastrické oblasti může být určena krvácením ve stěnách žaludku, gastralgií v důsledku porušení nervové regulace.

Bolest v pravém hypochondriu ukazuje na přetažení glissonového pouzdra jater v důsledku jeho edému a v těžkých případech na krvácení do jater.

U preeklampsie je neustálé riziko záchvatů eklampsie. Po několika dnech nebo několika hodinách a dokonce minutách začnou pod vlivem různých podnětů záchvaty.

Kritériem závažnosti stavu těhotných žen s gestózou a vysokou pravděpodobností rozvoje eklampsie je systolický krevní tlak 160 mm Hg. a vyšší; diastolický krevní tlak 110 mm Hg a vyšší; proteinurie (obsah bílkovin až 5 g / den nebo více); oligurie (moč méně než 400 ml / den); cerebrální a zrakové poruchy, dyspeptické symptomy; trombocytopenie, hypokoagulace; narušená funkce jater.

Eklampsie (z řečtiny. eklampsis- záblesk, zánět, požár) - těžké stadium gestózy s komplexním komplexem symptomů. Nejčastějším příznakem jsou záchvaty příčně pruhovaného svalstva celého těla. Eklampsie je nejzávažnějším projevem gestózy. Poměrně vzácně se záchvaty objevují bez prekurzorů. Existují eklampsie těhotných žen, eklampsie rodiček, eklampsie rodiček.

Křeče se vyvíjejí na pozadí příznaků těžké preeklampsie a preeklampsie. Výskyt prvního konvulzivního záchvatu eklampsie je často vyvolán nějakým vnějším podnětem: jasným světlem, ostrým klepáním, bolestí (při injekcích, vaginálních vyšetřeních), silnými negativními emocemi atd. Typický záchvat trvá v průměru 1-2 minuty a skládá se ze čtyř po sobě jdoucích střídajících se period.

První období je úvodní: drobné fibrilární záškuby svalů obličeje, očních víček. Pohled se stává nehybným, oči jsou upřené, zornice se rozšiřují, vychylují se nahoru nebo do strany. Po vteřině se oči zavírají s častým cukáním víček, takže zorničky jdou pod horní víčko, bělmo se stává viditelným. Koutky úst jsou staženy dolů; rychlé fibrilární záškuby obličejových svalů obličeje včetně očních víček se rychle šíří shora dolů, z obličeje na horní končetiny. Ruce jsou sevřené v pěst. Úvodní období trvá asi 30 sekund.

Druhé období - období tonických křečí - tetanus všech svalů těla, včetně svalů dýchacích. V návaznosti na záškuby horních končetin se hlava pacienta zakloní. Tělo se natahuje a namáhá, páteř se prohýbá, obličej zbledne, čelisti pevně sevřou. Pacient při záchvatu nedýchá, cyanóza rychle narůstá. Doba trvání tohoto období je 10-20 s. Navzdory krátkému trvání je toto období nejnebezpečnější. Může dojít k náhlé smrti, nejčastěji na krvácení do mozku.

Třetím obdobím jsou klonické záchvaty. Pacientka předtím nehybně ležela, natažená do provázku, začala do sebe nepřetržitě přirážet a následovat jednu po druhé klonické křeče, šířící se po těle odshora dolů, v důsledku čehož v posteli tak trochu vyskočí a prudce pohne rukama a nohy. Pacient nedýchá, puls je neznatelný. Postupně se záchvaty stávají vzácnějšími a slabšími a nakonec ustanou. Pacient dělá hluboký hlučný dech, doprovázený chrápáním a přecházejícím do hlubokého, vzácného dýchání. Doba trvání této doby je od 30 s do 1,5 minuty, někdy i více.

Čtvrtým obdobím je vyřešení záchvatu. Z úst vystupuje pěna zbarvená krví, obličej postupně zrůžoví. Puls začíná být cítit. Zorničky se postupně zužují.

Po záchvatu následuje kóma. Pacient je v bezvědomí, hlasitě dýchá. Tento stav může brzy pominout. Žena nabývá vědomí, nepamatuje si nic z toho, co se stalo, stěžuje si na bolest hlavy a celkovou únavu. Někdy koma bez probuzení po chvíli přechází v další záchvat. Počet záchvatů se liší. Koncem 19. - začátkem 20. století byly popsány případy eklampsie do 50-100 záchvatů. V současné době jsou zřídka pozorovány 3-4 záchvaty. Úplné obnovení vědomí v pauzách mezi záchvaty je prospěšné a hluboké bezvědomí značí těžký průběh onemocnění. Pokud hluboké kóma trvá hodiny, dny, pak je prognóza špatná, i když záchvaty ustanou.

Kóma je ve větší míře určována mozkovým edémem (důsledkem zhoršené autoregulace průtoku krve mozkem na pozadí akutní hypertenze). Při intrakraniálním krvácení v důsledku prasknutí mozkových cév se prognóza zhoršuje.

Prognózu zhoršuje hypertermie, tachykardie, zejména při normální tělesné teplotě, motorický neklid, žloutenka, nekoordinované pohyby očních bulbů, oligurie.

Setkáváme se také s nekonvulzivní eklampsií – jedná se o velmi vzácnou a extrémně těžkou formu. Současně je obraz nemoci zvláštní: těhotná žena si stěžuje na silnou bolest hlavy, ztmavnutí v očích. Náhle může dojít k úplné slepotě (amauróza), pacient upadne do kómatu s vysokým krevním tlakem. Velmi často je nekonvulzivní forma eklampsie spojena s mozkovým krvácením. V tomto případě je možný smrtelný výsledek kvůli krvácení v mozkovém kmeni.

Zpravidla není rozpoznání eklampsie obtížné. Je nutné provést diferenciální diagnostiku u epilepsie a urémie, některých onemocnění mozku (meningitida, mozkové nádory, sinusová trombóza, krvácení). Epilepsii dokládají anamnestické údaje, absence patologie při vyšetření moči, normální krevní tlak, epileptická aura a epileptický pláč před záchvatem.

Diagnóza gestózy stanovena na základě klinických a laboratorních údajů. Pro včasnou diagnostiku onemocnění je nutné studovat koagulační vlastnosti krve, počet krvinek, hematokrit, jaterní enzymy, biochemický rozbor krve, obecný a biochemický rozbor moči, výdej moči, měření krevního tlaku v dynamice na obě ruce, kontrola tělesné hmotnosti, koncentrační funkce ledvin, stav fundusu. Je vhodné provést ultrazvuk, včetně dopplerovského průtoku krve v cévách systému matka-placenta-plod. Jsou nutná konziliární vyšetření u terapeuta, nefrologa, neuropatologa, oftalmologa. Porušení mozkové cirkulace při gestóze se obvykle časně odrazí ve formě spasmu retinálních tepen (angiopatie) ve fundu, což vede k poruše retinální cirkulace a kapilárnímu edému. Pokud jsou spolu s výrazným a přetrvávajícím vazospasmem cév sítnice na jejím okraji stanoveny otoky a tmavé pruhy, pak je riziko odchlípení sítnice vysoké.

U těhotných žen s manifestní gestózou před 20. týdnem těhotenství, zvláště pokud jsou v anamnéze perinatální ztráty nebo těžká gestóza, je nutné vyšetřit krev na vrozené vady hemostázy.

Komplikace gestózy. Mezi komplikace gestózy patří:

Plicní edém v důsledku šoku plic nebo nesprávně podané infuzní terapie;

Akutní selhání ledvin v důsledku tubulární a kortikální nekrózy, krvácení;

mozkové kóma;

Krvácení v nadledvinách a dalších životně důležitých orgánech;

Předčasné oddělení normálně umístěné placenty;

Placentární insuficience, chronická hypoxie, prenatální úmrtí plodu.

V posledních letech se zvyšuje výskyt komplikací spojených s poruchou funkce jater. S gestózou se vyvíjejí specifické změny v játrech kombinované v HELLP-syndromu [H ( hemolýza) - hemolýza; EL ( e1evit játra enzymy) - zvýšení hladiny jaterních enzymů; LP ( 1owp1ateletsunt) - trombocytopenie]. U těžké nefropatie a eklampsie se HELLP syndrom rozvíjí ve 4–12 % případů a je doprovázen vysokou mateřskou a perinatální mortalitou.

Jedním z hlavních příznaků syndromu HELP je hemolýza erytrocytů (mikroangiopatická hemolytická anémie). V krevním nátěru se zjišťují scvrklé a deformované erytrocyty, jejich fragmenty (schistocyty) a polychromázie. Při zničení erytrocytů se uvolňují fosfolipidy, což vede k trvalé intravaskulární koagulaci (chronická diseminovaná intravaskulární koagulace). Zvýšení hladiny jaterních enzymů u HELP syndromu je způsobeno blokádou průtoku krve v intrahepatálních sinusoidách v důsledku ukládání fibrinu v nich, což vede k degeneraci jaterních buněk. Při obstrukci průtoku krve a dystrofických změnách v hepatocytech dochází k přetažení pouzdra glissonu s typickými obtížemi (bolest v pravém hypochondriu a epigastriu). Zvýšení intrahepatálního tlaku může vést k subkapsulárnímu hematomu jater, který může při sebemenším mechanickém poškození (zvýšený nitrobřišní tlak při vaginálním porodu, aplikace Krestellerovy metody) prasknout. Trombocytopenie (méně než 93104) je způsobena deplecí krevních destiček v důsledku tvorby mikrotrombů na pozadí porušení vaskulárního endotelu. Při vzniku HELP syndromu jsou důležité autoimunitní reakce. V tomto případě procházejí následující stadia: autoimunitní poškození endotelu, hypovolémie se zahuštěním krve, tvorba mikrotrombů s následnou fibrinolýzou.

Syndrom HELP se obvykle vyskytuje ve třetím trimestru, častěji ve 35. týdnu. Příznaky jako trombocytopenie a zhoršená funkce jater dosahují maxima 24-28 hodin po nouzovém porodu. Klinický obraz HLLP syndromu se projevuje agresivním průběhem a rychlým nárůstem symptomů. Počáteční projevy jsou nespecifické a zahrnují bolest hlavy, únavu, malátnost, nevolnost a zvracení, difuzní nebo lokalizovanou bolest v pravém hypochondriu. Následně se objevují typické příznaky: žloutenka, zvracení s příměsí krve, krvácení v místech vpichu, narůstající selhání jater, křeče a těžké kóma. Často dochází k ruptuře jater s krvácením do dutiny břišní. V poporodním období může v důsledku porušení koagulačního systému dojít k hojnému děložnímu krvácení.

Léčba gestózy. Při vodnatelnosti I. stupně je terapie možná v podmínkách prenatální poradny. S vodnatelností stupně II-IV, mírnou a středně těžkou gestózou se léčba provádí v nemocničním prostředí. Těhotné ženy s těžkou preeklampsií, preeklampsií, eklampsií by měly být hospitalizovány v perinatologických centrech nebo nemocnicích multioborových nemocnic s jednotkou intenzivní péče a jednotkou pro kojení předčasně narozených dětí. U těžké gestózy, preeklampsie a eklampsie začíná terapie od okamžiku, kdy lékař pacienta poprvé viděl -

doma, při převozu, na přijímacím oddělení nemocnice.

Léčba gestózy je zaměřena na obnovení funkce životně důležitých orgánů a včasné dodání.

Jistý význam při léčbě těhotných žen s gestózou má dieta a vodní režim s přihlédnutím k diuréze a dennímu přírůstku hmotnosti. Při zvýšení tělesné hmotnosti o 400 g a více je vhodné strávit dva dny půstu v týdnu, omezit množství kuchyňské soli v jídle; ve dnech půstu se pacientovi podává libová ryba nebo maso do 200 g, nízkotučný tvaroh 200 g, jablka do 600 g, 200 ml kefíru nebo jiné tekutiny.

Nutný je každodenní 2-3hodinový klid na lůžku, který pomáhá zvýšit průtok krve v placentě, ledvinách a normalizovat výdej moči.

Důležité místo v komplexní terapii je věnováno normalizaci funkce centrálního nervového systému, snížení centrální a reflexní hyperaktivity. K tomu se používají různé psychofarmaka. Při vodnatelnosti, mírné gestóze se upřednostňují různé bylinné přípravky, fyzioterapeutická opatření.

Diazepam lze předepsat těhotným ženám s labilním nervovým systémem a nespavostí.

Normalizace mikrodynamiky u těhotných žen s preeklampsií se provádí předepisováním antihypertenzivní léky... Mnoho účinných antihypertenziv nové generace je v těhotenství kontraindikováno (například ACE inhibitory – quinapril). V tomto ohledu u těhotných žen nadále používají ne tak účinné léky, ale neovlivňují stav plodu, například antispasmodika.

Antihypertenzní terapie provádí se při systolickém krevním tlaku převyšujícím počáteční před těhotenstvím o 30 mm Hg a při diastolickém krevním tlaku vyšším než 15 mm Hg. Opodstatněná je kombinace léků s odlišným mechanismem účinku: spazmolytika, adrenergní blokátory, periferní vazodilatancia, inhibitory vazoaktivních aminů, blokátory ganglií. Při mírné gestóze se používá monoterapie, při střední gestóze - komplexní terapie po dobu 5-7 dnů, v případě účinnosti následuje přechod na monoterapii.

Je vhodné užívat antihypertenziva pod kontrolou denního monitorování krevního tlaku (TK) a hemodynamických parametrů. To vám umožní individuálně vybrat typ léku a jeho dávku.

Lékem volby u preeklampsie ve stadiu I je terapie magnézie, jejíž účinnost u středně těžké preeklampsie je až 82–85 %. Síran hořečnatý zůstává účinným antikonvulzivem a mírným vazodilatátorem. Síran hořečnatý působí tlumivě na centrální nervový systém, inhibuje excitabilitu a kontraktilitu hladkých svalů, snižuje hladinu intracelulárního vápníku, uvolňuje expresi acetylcholinu nervovými zakončeními, inhibuje uvolňování katecholaminů. Síran hořečnatý odstraňuje cerebrální a ledvinové vazospazmy, zlepšuje prokrvení dělohy. Terapeutická hladina léčiva v krevní plazmě matky se pohybuje od 4 do 8 meq / l a toxický účinek je pozorován při koncentraci 10 meq / l. Pro vytvoření terapeutické koncentrace síranu hořečnatého v krvi na začátku léčby se podává současně intravenózně v dávce 2-4 g a následně se přechází na dlouhodobé podávání rychlostí 1 až 3 g / h ( denní dávka do 10 g sušiny). Toxický účinek síranu hořečnatého může být výsledkem buď absolutního předávkování nebo prodloužené infuze se sníženou funkcí ledvin. Předávkování může být doprovázeno slabostí, respiračním a srdečním selháním, sníženou vylučovací funkcí ledvin. První známkou předávkování je oslabení hlubokých šlachových reflexů. Antidotum síranu hořečnatého – vápenaté soli, je třeba je podávat v případě příznaků předávkování.

V případě neúčinnosti terapie magnézie na druhém stupni s hypokinetickým a eukinetickým typem centrální makrohemodynamiky je vhodné předepsat stimulancia centrálních adrenergních receptorů (klonidin, metyldopa), s hyperkinetickými - selektivními b-blokátory (metoprolol).

Volba antihypertenzních léků je zvláště důležitá, pokud se gestóza vyvinula na pozadí hypertenze a žena je nucena užívat léky po dlouhou dobu. V této situaci jsou preferovány léky z jedné z následujících skupin:

β-blokátory selektivní (metaprolol) a neselektivní (propranolol);

a- a p-blokátory (labetalol);

Stimulanty centrálního a2-adrenergního receptoru (methyl-dopa, klonidin);

Antagonisté vápníku (nifedipin, cordaflex).

Při předepisování antihypertenziv, zejména β-blokátorů, je třeba mít na paměti, že mají příznivý účinek na matku, nemusí vést k významnému zlepšení stavu plodu, protože v podmínkách nadměrného poklesu krevního tlaku, je možný pokles uteroplacentárního průtoku krve.

Jedno z předních míst v patogenetické terapii gestózy patří infuzní terapie... Jeho účelem je normalizovat objem cirkulující krve, koloidně-osmotický tlak plazmy, reologické a koagulační vlastnosti krve, makro- a mikrohemodynamiku.

Indikacemi k infuzní léčbě jsou mírná preeklampsie s relapsy, středně těžká a těžká preeklampsie, preeklampsie a eklampsie, dále retardace růstu plodu bez ohledu na závažnost onemocnění. Terapie probíhá pod kontrolou hematokritu (0,27-0,35 g/l), CVP (2-3 cm vodního sloupce), obsahu bílkovin (min. 50 g/l), stavu centrální hemodynamiky (krevní tlak, puls) , diuréza (alespoň 50 ml / h), indikátory hemostázy (antitrombin III - 70-100%, endogenní heparin - 0,07-0,12 jednotek / ml), jaterní transaminázy (v mezích fyziologické normy), koncentrace bilirubinu (v mezích fyziologické normy) , stav fundusu.

Složení infuzní terapie zahrnuje jak krystaloidy, tak koloidy. Z krystaloidů - Hartmannův roztok, chlosol, laktosol, z koloidů mafusol, při porušení hemostázy se používá čerstvá zmrazená plazma, 10% roztok škrobu. Poměr koloidů a krystaloidů, objem infuzní terapie jsou určeny především obsahem bílkovin v krvi a výdejem moči (schéma 20.3).

Se začátkem infuzní terapie je možné injekčně podávat roztoky do periferní žíly, protože katetrizace centrální žíly je plná závažných komplikací. Při absenci efektu terapie, pokud není obnovena diuréza, lze provést katetrizaci jugulární žíly pro stanovení CVP a další podávání roztoků.

Při nucené diuréze se může vyvinout hyponatrémie, na jejímž pozadí se objeví stupor, horečka a chaotické pohyby končetin. Může se také vyvinout hypokalémie, která způsobí vážné arytmie.

Při provádění infuzní terapie je důležitá rychlost podávání tekutin a jejich poměr k diuréze. Na začátku infuze je objem roztoků 2–3krát vyšší než hodinová diuréza, následně na pozadí nebo na konci zavádění tekutiny by množství moči mělo převyšovat objem vstříknuté tekutiny o 1,5-2 krát.

Normalizace rovnováha voda-sůl dosaženo obnovením diurézy. K normalizaci s mírnou a střední gestózou a neúčinností klidu na lůžku se používají fytodiuretika a při absenci účinku diuretika šetřící draslík (triampur, 1 tableta po dobu 2-3 dnů).

Saluretika (lasix) se podávají u středně těžké a těžké gestózy po obnovení CVP do 4-6 cm vody. Umění. a obsah celkových bílkovin v krvi minimálně 60 g/l, příznaky přehydratace, diuréza menší než 30 ml/h.

Významné místo v terapii gestózy patří normalizace reologických a koagulačních vlastností krve... K tomuto účelu se používají antiagregancia (trental, courantil) a antikoagulancia (heparin, fraxiparin, clexane).

Při mírné gestóze je možné předepsat antiagregancia (trental, courantil) uvnitř, při střední a těžké gestóze se periodické infuze těchto léků provádějí s přestávkou 1-3 dnů na pozadí užívání tablet. Doba užívání protidestičkových látek by měla být alespoň 3-4 týdny, pod kontrolou indikátorů agregace krvinek.

Indikace pro jmenování antikoagulancií: snížení endogenního heparinu na 0,07-0,04 jednotek / ml a méně, antitrombin III - na 85,0-60,0% a méně, chronometrická a strukturální hyperkoagulace (podle údajů z tromboelastogramu), zvýšená agregace krevních destiček indukovaná ADP, až 60 % a více, výskyt degradačních produktů fibrinu/fibrinogenu, D-dimeru, vrozené defekty hemostázy. Přednost by měla být dána nízkomolekulárním lékům (fraxiparin, clexane). Heparin lze inhalovat. Neměl by být předepisován pro trombocytopenii, těžkou hypertenzi (krevní tlak 160/100 mm Hg a vyšší), protože za těchto podmínek hrozí mozkové krvácení.

Významné místo v komplexní terapii gestózy patří antioxidanty a stabilizátory membrán obsahující polynenasycené mastné kyseliny. Při mírné, středně těžké gestóze a normálním stavu plodu je předepsán jeden z antioxidantů: vitamín E (až 600 mg / den po dobu 3-4 týdnů), Actovegin (600 mg / den), kyselina glutamová (1,5 g / den), kyselina askorbová (0,3 mg / den) s Essentiale-forte nebo Lipostabil. Při mírné gestóze se Essentiale-forte nebo lipostabil předepisují perorálně (2 kapsle 3-4krát denně), při střední a těžké gestóze se tyto léky podávají intravenózně (po 5-10 ml). Pokud je potřeba relativně rychle zvýšit obsah esenciálních mastných kyselin v membránách, zejména při středně těžké gestóze, retardaci růstu plodu do 32. týdne gestace, je vhodné použít lipofundin současně s antioxidanty, 100 ml intravenózně 2-3 krát týdně.

Komplexní terapie preeklampsie je rovněž zaměřena na normalizaci uteroplacentární cirkulace. Dodatečně k tomuto účelu můžete použít b-mimetika (ginipral, bricanil v individuálně tolerovaných dávkách).

Pokud je léčba účinná, pak její trvání je určeno závažností gestózy, stavem plodu. Při mírné gestóze by nemocniční léčba měla trvat alespoň 2 týdny, při střední gestóze - 2-4 týdny, v závislosti na stavu plodu. Těhotná žena může být propuštěna z nemocnice s doporučením pokračovat v antirelapsové terapii (fytotopy, spazmolytika, antiagregancia, antioxidanty, membránové stabilizátory). Léčba extragenitální patologie se provádí podle indikací před porodem. U těžké gestózy je pacient i přes účinnost terapie ponechán v nemocnici až do porodu. U retardace růstu plodu je taktika řízení určována řadou faktorů. Pokud růst plodu odpovídá gestačnímu období, nedochází k chronické hypoxii, terapie má efekt, pak lze těhotenství prodloužit až na 36-38 týdnů. Pokud přetrvávají známky gestózy, chybí růst plodu nebo neustává chronická hypoxie plodu, je nutný časný porod. Metodou volby je v této situaci císařský řez, zvláště pokud gestační věk nepřesáhne 35-36 týdnů.

Léčba těžké preeklampsie, preeklampsie a eklampsie by měla být prováděna ve spojení s resuscitátory na jednotce intenzivní péče s monitorovacím monitorováním stavu životně důležitých orgánů.

Léčba těžkých forem preeklampsie musí být často prováděna v krátkých fázích těhotenství (do 30-32 týdnů), kdy je porod spojen s narozením dětí s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností. Cílem léčby v této situaci je prodloužit těhotenství.

Léčba těhotných žen s eklamsií.

Provádí se za účelem přípravy na chirurgický porod císařským řezem.

Zásady léčby těhotných žen, rodiček a rodících žen s těžkými formami preeklampsie jsou následující:

1) úleva a prevence záchvatů eklampsie;

2) obnovení funkce životně důležitých orgánů, především kardiopulmonálního, centrálního nervového a vylučovacího systému.

V době útoku eklampsie intravenózně podaný síran hořečnatý (4-6 g

jet), poté udržovací dávka 2 g/h. Současně je děloha posunuta doleva (váleček pod pravou hýždě), tlak je vyvíjen na kricoidní chrupavku, okysličování probíhá kyslíkem. Pokud se nepodařilo zastavit konvulzivní syndrom, pak se injikuje další 2 až 4 g síranu hořečnatého po dobu 3 minut, stejně jako 20 mg diazepamu intravenózně a při absenci účinku - celková anestetika, myorelaxancia s přenosem pacienta na mechanickou ventilaci.

Přechod na mechanickou ventilaci se provádí také v případě respiračního selhání a bezvědomí pacienta. Porod se provádí v celkové anestezii.

Kromě toho jsou indikace pro mechanickou ventilaci:

Komplikace gestózy (cerebrální krvácení, krvácení, aspirace žaludečního obsahu, plicní edém);

Mnohočetné selhání orgánů.

Při normální funkci dýchacího, kardiovaskulárního systému po záchvatu eklampsie je možný porod v regionální anestezii, která je u těžké gestózy i léčebnou metodou přispívající zejména ke snížení krevního tlaku.

Antihypertenzní a infuzní terapie probíhá podle stejných zásad jako u gestózy. U těžkých forem preeklampsie by měla být infuzní terapie kontrolována s ohledem na údaje z monitorování centrální a periferní hemodynamiky, diurézy a krevního proteinu.

Výhodu mají krystaloidy, vysokomolekulární dextrany (infukol), jejichž zavedení by mělo zabránit hyperhydrataci tkání.

Léčba těhotné ženy s eklampsií by ji měla rychle připravit na operativní porod. Následně pokračuje hypotenzní a infuzní terapie, zaměřená na obnovu funkcí životně důležitých orgánů.

Při neúčinnosti výše uvedené terapie je indikována diskrétní plazmaferéza a ultrafiltrace plazmy.

Plazmaferéza podporuje úlevu od hemolýzy, eliminaci syndromu diseminované intravaskulární koagulace, eliminaci hyperbilirubinémie.

Indikace k ultrafiltraci: posteklampsické kóma; otok mozku; neřešitelný plicní edém; anasarka.

Léčba těhotných žen sPOMOC-syndrom. Komplex léčby zahrnuje:

Intenzivní předoperační příprava (infuzně-transfuzní terapie).

Urgentní porod do břicha;

Substituční, hepatoprotektivní a imunosupresivní léčba;

Prevence masivní ztráty krve během operace a v poporodním období úpravou hemostázy;

Antibakteriální terapie.

U těhotných žen a žen po porodu se syndromem HELLP se každých 6 hodin stanovuje počet erytrocytů a krevních destiček, obsah celkového proteinu a bilirubinu, protrombinový index, APTT, Lee-White koagulační čas, jaterní transaminázy.

Urgentní porod do břicha se provádí na pozadí komplexní intenzivní péče. Infuzní-transfuzní terapie je doplněna jmenováním hepatoprotektorů (10% roztok glukózy v kombinaci s kyselinou askorbovou v dávce do 10 g / den), substituční terapie - čerstvá zmrazená plazma alespoň 20 ml / (kg denně), trombokoncentrát transfuze (alespoň 2 dávky) s hladinou trombocytů 50x109/l. Při nepřítomnosti koncentrátu krevních destiček je přípustné podat alespoň 4 dávky plazmy bohaté na krevní destičky.

Za účelem dodatečné korekce poruch hemokoagulace v předoperačním období a intraoperačně intravenózně se podává frakčně alespoň 750 mg transaminu.

Indikace pro předčasné dodání je středně těžká gestóza s neúčinnou léčbou do 7 dnů; těžká preeklampsie, preeklampsie se selháním intenzivní terapie po dobu 2-6 hodin; preeklampsie jakékoli závažnosti s retardací růstu plodu a selháním léčby; eklampsie a její komplikace (koma, anurie, HELP syndrom, mozkové krvácení, odchlípení sítnice a krvácení do ní, amauróza aj.).

Způsoby doručení. Řízení dodávky. Indikace k císařskému řezu: těžké formy preeklampsie včetně preeklampsie s neúčinnou terapií do 2-6 hodin, eklampsie a její komplikace, intrauterinní růstová retardace a chronická hypoxie plodu. Císařské řezy se provádějí v endotracheální anestezii nebo regionální anestezii. Vhodnější je druhý typ úlevy od bolesti.

Vaginálním porodním kanálem probíhá porod za vhodných podmínek (uspokojivý stav těhotné, účinná léčba, absence intrauterinního strádání plodu dle ultrazvuku a kardiologického monitorování).

Při nepřipravených porodních cestách a potřebě porodu pro zlepšení funkčního stavu dělohy a přípravu děložního čípku na porod se do děložního hrdla nebo do zadního fornixu pochvy zavádějí prostaglandinové gely nebo řasa. S připraveným děložním čípkem se porod provádí s otevřením močového měchýře plodu a následným zavedením uterotonických látek.

Při porodu se provádí antihypertenzní infuzní terapie, adekvátní tišení bolesti. Metodou volby gestózy je epidurální anestezie. Vyvolání porodu nebo aktivace porodu s jeho slabostí závisí na stavu těhotné ženy a plodu. Při uspokojivém stavu je možné podat uterotonické léky. Když se stav zhorší: hypertenze, výskyt mozkových příhod a příznaky nauzey, zvracení, hypoxie plodu), je indikován rychlý porod.

Ve druhé době porodní pokračuje regionální anestezie, provádí se perineo nebo epiziotomie. Pokud není možné provést regionální anestezii, je indikována řízená normotonie s blokátory ganglií nebo zavedení porodnických kleští. U mrtvého plodu se provádí perforace hlavičky.

Ve třetí době porodní jsou těhotné ženy s gestózou ohroženy krvácením.

Komplexní terapie preeklampsie by měla být prováděna v poporodním období, dokud není stav poporodní ženy stabilizován.

Prevence těžkých forem gestózy. Preventivní opatření v preklinickém stadiu jsou indikována u pacientů s extragenitální patologií (metabolický syndrom, hypertenze, renální patologie, endokrinopatie, vrozené defekty hemostázy, kombinovaná extragenitální patologie) au těch, kteří prodělali preeklampsii v předchozích těhotenstvích.

Preventivní opatření k prevenci gestózy v rizikové skupině začínají od 8.–9. týdne těhotenství s nelékovými opatřeními. Jmenovat " postel odpočinek" , dieta, provádět léčbu extragenitální patologie (podle indikací). Energetická hodnota stravy není vyšší než 3000 kcal, doporučují se výrobky mléčného a rostlinného a živočišného původu. Pokrmy by měly být rozvařené a mírně nedosolené. Vyhněte se kořeněným a smaženým jídlům, které vyvolávají žízeň. Množství tekutiny je 1300-1500 ml / den. Těhotné ženy by měly dostávat vitamíny ve formě bylinných vitamínových doplňků nebo ve formě tablet, antioxidanty.

Od 12. do 13. týdne se do těla navíc zavádějí bylinky se sedativními vlastnostmi (valerián, mateřídouška), normalizující cévní tonus (hloh) a funkce ledvin (ledvinový čaj, březová poupata, medvědice lékařská, list brusinek, křídlatka, kukuřičné hedvábí atd.). profylaktický komplex. .), Chophytol pro onemocnění jater. K odstranění nedostatku draslíku, vápníku, hořčíku se používají léky (asparkam, panangin, magne B 6), potravinářské výrobky (rozinky, sušené meruňky atd.).

Pokud existují laboratorní údaje o změnách hemostázy (hyperkoagulace, známky DIC), použijte fraxiparin; s hyperkoagulací v buněčné vazbě hemostázy, porušení reologických vlastností krve -

disagregáty (trental, zvonkohry).

Zároveň při aktivaci hladiny LPO jsou na 3-4 týdny předepsány antioxidanty (vitamin E, tokoferoly), stabilizátory membrán (Essentiale-forte, lipostabil, rutin). Při uspokojivém stavu těhotných žen a normálním růstu plodu, normalizaci parametrů hemostázy, hladině LPO, dejte pauzu v užívání léků na 1-2 týdny. Během stanoveného období je možné pro stabilizaci stavu použít fytomontáže s jmenováním antiagregátů a membránových stabilizátorů pod kontrolou laboratorních dat. Pokud má těhotná i přes preventivní opatření časné příznaky gestózy, je hospitalizována. Po propuštění z nemocnice v době remise preeklampsie je nutné předepisovat rostlinné přípravky, protidestičkové látky a stabilizátory membrán.