Nu va fi un secret pentru nimeni că alimentația corectă este de mare importanță în viața fiecărei persoane. Același lucru este valabil și pentru copii. În acest articol aș dori să vorbesc în detaliu despre o astfel de problemă precum malnutriția proteico-energetică.

Ce este?

La început, trebuie să decideți asupra conceptelor care vor fi folosite în articol. Ce este deficitul de proteine ​​​​-energetice este probabil clar pentru toată lumea. Aceasta este o lipsă de proteine ​​în corpul copilului. De asemenea, merită clarificat faptul că această afecțiune este patologică. Mai exact, corpul uman primește prea puține sau deloc proteine ​​sub nicio formă. Acest lucru poate fi cauzat și de descompunerea prea rapidă a substanței. În acest caz, cauza acestui fenomen poate fi arsuri, boli purulent-septice sau leziuni grave.

Principalele motive

De ce ar putea să apară malnutriția proteino-energetică? Merită spus că această problemă este foarte comună în rândul rezidenților țărilor în curs de dezvoltare. În perioadele de greva foamei, procentul persoanelor cu această boală ajunge la 25%. În acest caz, cauza este cantitatea insuficientă sau calitatea scăzută a alimentelor. Problema este agravată de lipsa alimentării cu energie. Și totul pentru că aminoacizii din alimente în acest caz nu sunt folosiți pentru alimente, ci sunt oxidați pentru a produce energie.

Malnutriția proteico-energetică poate apărea secundar la copii din următoarele motive:

1. Perturbarea proceselor digestive (scăderea absorbției nutrienților).
2. Pierderea de proteine ​​poate apărea din cauza reglării neuroendocrine.

Forme

1. Marasmus. În acest caz, creșterea copilului este întârziată și se observă grăsimea subcutanată.
2. Kwashiorkor. Aceasta este o deficiență de proteine ​​izolate precis. Pe lângă întârzierea creșterii, copilul poate avea umflături și, totuși, în acest caz, rămâne grăsime subcutanată.

Severitate

Dacă vorbim despre o problemă precum malnutriția proteico-energetică, despre gradul este și despre ce trebuie vorbit. Sunt doar trei dintre ele:

1. Ușor (în primul rând, eu).
2. Moderat (al doilea, II).
3. Grele (al treilea, III).

Grad ușor

Dacă vorbim de un grad ușor de deficit de proteine, corpul copilului este doar slăbit. În acest caz, rezistența sa la diferite viruși și infecții scade. Principalele simptome care vor fi prezente sunt:

1. Slăbiciune în creștere.
2. Letargia copilului și capacitatea scăzută de muncă.
3. Oboseală rapidă nu numai fizică, ci și psihică.
4. Răciune, senzație de frig.
5. Sete și foame. Poate exista o creștere a urinării.
6. Este posibilă amețeli.
7. Va apărea amorțeală a extremităților inferioare.

Creșterea copilului poate fi, de asemenea, întârziată în această etapă.

Grad moderat

În plus, considerăm o astfel de problemă ca malnutriția proteino-energetică. Stadiul 2 al bolii (prima) apare cel mai adesea la rezidenții din țările în curs de dezvoltare. În acest caz, așa cum am menționat mai sus, are loc creșterea copiilor. Cu toate acestea, al doilea grad se caracterizează și prin modificări biochimice în organism. Astfel, are loc o slăbire celulară semnificativă a imunității. Și acest lucru duce la o sensibilitate crescută la diferite tipuri de viruși și infecții.

Forma severă

Există, de asemenea, malnutriție proteico-energetică profundă sau severă (adică cașexia). Cu toate acestea, este mai tipic pentru persoanele cu cancer. În acest caz, copilul poate slăbi foarte repede și apare diaree. Mușchii pacientului suferă și ei; membrele par niște bețe acoperite cu piele. Părul devine tern, fragil și cade. Poate să apară retenția de apă în țesuturi, ducând adesea la umflături. Modificări ireversibile apar și în organele interne ale pacientului. Totuși, toate acestea sunt individuale (medicul vă poate spune despre asta după anumite studii). Alte simptome caracteristice unei astfel de probleme, cum ar fi malnutriția proteico-energetică severă la copii:

1. Apatie, oboseală.
2. Senzație constantă de frig.
3. Depigmentarea pielii și părului.
4. Pielea devine uscată și crăpată. Fața copilului capătă un aspect vechi.
5. Tensiunea arterială, pulsul și temperatura scad.

Formă izolată

Destul de rar, dar poate apărea o formă izolată de deficit de proteine. Cel mai adesea, este însoțită de o deficiență a unor astfel de componente precum vitaminele B1, B2, B6, acid folic și nicotinic, vitamina A. Dacă vorbim despre copii, atunci deficiența de vitamina A reprezintă un pericol pentru copii.Pe măsură ce boala progresează, intracelular are loc pierderea de potasiu, fosfor și magneziu.

Tratament

Dacă vorbim despre o astfel de problemă precum deficitul de proteine ​​​​-energetice, tratamentul este locul în care trebuie să vă concentrați și atenția. Deci, dacă un copil are una dintre primele două forme ale bolii, problema poate fi totuși rezolvată prin ajustarea dietei. În acest caz, este foarte important să creșteți aportul zilnic de proteine. Acesta va varia pentru copiii de diferite vârste:

1. Dacă copilul are între unu și șapte ani, doza zilnică va fi de aproximativ 3-4 grame de proteine ​​la 1 kg de greutate.
2. Necesarul de proteine ​​al școlarilor este ceva mai mic: 2-3 grame la 1 kg de greutate.

Copilului i se vor prescrie complexe multivitaminice. La urma urmei, mâncarea singură în acest caz nu va fi suficientă. De asemenea, poate fi efectuată reglarea echilibrului apei și electroliților.

Dacă un copil are deficiență proteică-energetică severă, copilul va fi trimis la spital. Este imposibil să faci față acestei probleme pe cont propriu acasă. Ce va fi relevant în acest caz:

1. Dieta controlata.
2. Corectarea echilibrului apă-electrolitic cu ajutorul terapiei prin perfuzie.
3. De asemenea, se va prescrie o nutriție suplimentară cu amestecuri care sunt bogate în nutrienți.
4. Dacă absorbția este afectată, copilul va fi prescris (infuzie de nutrienți).
5. Terapia cu vitamine. Cu toate acestea, în acest caz va fi special. Astfel de oameni au nevoie de două ori mai multe vitamine decât o persoană sănătoasă. Și asta până în momentul recuperării.
6. Pacienților cu anorexie li se pot prescrie medicamente care cresc apetitul. Dacă aveți nevoie să creșteți masa musculară, medicii vă pot prescrie steroizi anabolizanți.

Prevenirea

Pentru a evita malnutriția proteico-energetică la copii, trebuie să le monitorizați cu atenție dieta. Următoarele alimente vă vor ajuta să vă umpleți alimentele cu proteine:

1. Carne de pui.
2. Peşte.
3. Vită.
4. ouă.
5. Lactate.

În același timp, este important să ne amintim despre alte microelemente utile. Alături de proteine, copilul trebuie să primească cantități suficiente de carbohidrați și grăsimi din alimente.

NUTRIȚIA PENTRU MALFICIENȚA PROTEINO-ENERGIE (ICD-10 E44)

În Rusia, de mulți ani, a fost adoptat termenul de malnutriție, care este sinonim cu malnutriția proteico-energetică.

Hipotrofia (starea nutrițională afectată) este o afecțiune caracterizată prin malnutriție cronică și lipsa greutății corporale în raport cu înălțimea și vârsta.

În funcție de momentul apariției, se face distincția între malnutriția prenatală (congenitală, intrauterină) și postnatală (dezvoltată după naștere). Malnutriția prenatală se bazează pe o încălcare a dezvoltării intrauterine a fătului din cauza caracteristicilor constituționale ale mamei, insuficiența circulației placentare, expunerea la factori infecțioși, ereditari, socio-economici, industriali și de mediu nefavorabili.

În perioada postnatală, malnutriția se poate dezvolta sub influența factorilor endogeni sau exogeni (Tabelul 24).

Tabelul 24. Factori care predispun la dezvoltarea malnutriției în perioada postnatală

Factori endogeni	Factori exogeni
Malformații congenitale (sistem cardiovascular, tract gastrointestinal, sistem nervos central, sistem genito-urinar, ficat) Leziuni congenitale sau dobândite ale sistemului nervos central (ischemie cerebrală, leziuni perinatale ale sistemului nervos, hemoragie intracraniană) Sindroame de malabsorbție (cu deficit de lactază, boală celiacă, fibroză chistică etc.) Imunodeficiențe ereditare Boli endocrine etc. Tulburări metabolice ereditare	Nutriționale (subalimentare cantitativă și calitativă, hrănire artificială precoce cu formule de lapte neadaptate, introducere incorectă și intempestivă a alimentelor complementare, nereguli de hrănire și defecte de îngrijire) Cursul cronic al bolilor dependente de nutriție (anemie, rahitism, disbioză intestinală etc.) Boli infecțioase severe Patologia cronică severă

Diagnosticare

Pentru identificarea malnutriției la copii se folosesc metode clinice și de laborator (Tabelul 25).

Tabelul 25. Metode de evaluare a stării nutriționale

Metodele somatometrice sunt o modalitate cheie de a evalua starea nutrițională a unui copil. Un element necesar al antropometriei este prezența unor tabele care compară indicatorii greutate-înălțime și vârstă și/sau o hartă a distribuției centile a indicatorilor de greutate și înălțime. În 2006, Organizația Mondială a Sănătății a propus „Diagrame de creștere standard” pentru copiii de toate grupele de vârstă pentru utilizare în practica pediatrică generală. Aceste hărți conțin distribuția copiilor după greutate-vârstă, înălțime-vârstă, indicatori greutate-înălțime, precum și după indicele de masă corporală.

Pediatrii domestici clasifică malnutriția în funcție de momentul apariției și în funcție de deficiența greutății corporale (Tabelul 26).

Tabelul 26. Clasificarea malnutriției (după E.V. Neudakhin, 2001)

Un indicator mai obiectiv al stării de dezvoltare fizică a unui copil de o anumită vârstă este de a lua în considerare nu numai greutatea corporală, ci și înălțimea. Pentru a face acest lucru, este recomandabil să folosiți tabele centile. Deficiența combinată a greutății corporale și a înălțimii se dezvoltă cu malnutriție pe termen lung sau cu o boală cronică severă a copilului.

În studiile epidemiologice privind prevalența malnutriției la copii, este utilizat indicatorul Z-score, care este abaterea valorilor unui indicator individual (greutate corporală, înălțime, IMC) de la valoarea medie pentru o anumită populație, împărțită. prin abaterea standard a valorii medii.

Într-o populație standard, scorul Z mediu este zero, cu o abatere standard de 1,0. Valorile pozitive ale scorului Z indică o creștere a indicatorului antropometric față de standard, iar valorile negative indică o scădere a parametrilor față de valoarea standard. Prin valori negative pronunțate, se poate judeca întârzierea dezvoltării fizice. De exemplu, un copil de 3 luni are o greutate corporală de 4 kg, în timp ce greutatea corporală medie a unui copil de această vârstă este de 6 kg.

Viteza Z = (4 - 6)/1

În conformitate cu formula, scorul său Z este -2, ceea ce indică o întârziere semnificativă în dezvoltarea fizică.

Alimentația deficitară și scăderea în greutate se manifestă nu numai prin deficit de proteine-calorii, ci și prin hipovitaminoză, deficiență a multor microelemente esențiale responsabile pentru implementarea funcțiilor imunitare, creșterea optimă și dezvoltarea creierului. Prin urmare, malnutriția pe termen lung este adesea însoțită de o întârziere în dezvoltarea psihomotorie, întârzierea vorbirii și a abilităților și funcțiilor cognitive și o incidență ridicată a bolilor infecțioase din cauza scăderii imunității, care la rândul său agravează tulburările de nutriție.

Cauzele malnutriției în diferite boli la copii pot fi împărțite în 4 grupuri:

alimentație insuficientă și dezechilibrată, încălcarea regimului de hrănire;

malnutriție din cauza dificultăților de alimentație: boală severă, disfagie, vărsături, paralizie cerebrală și altele;

nevoi nutriționale crescute: prematuri, malformații cardiace congenitale, patologie pulmonară cronică (displazie bronhopulmonară, fibroză chistică), perioadă de reabilitare după infecții severe însoțite de stres catabolic și altele.

încălcarea digestiei și absorbției alimentelor: sindromul de malabsorbție, toate tipurile de leziuni ale tractului gastrointestinal (după intervenție chirurgicală, boli inflamatorii intestinale, sindrom de pierdere a proteinelor intestinale etc.)

Corecția alimentară a malnutriției

Reguli de bază pentru organizarea nutriției terapeutice pentru malnutriție:

este necesar să se ia în considerare vârsta, severitatea, severitatea și natura bolii de bază;

se străduiește să satisfacă nevoile copilului legate de vârstă de nutrienți de bază, energie, macro și micronutrienți prin creșterea treptată a încărcăturii alimentare, ținând cont de toleranța alimentară a copilului;

evitarea deplasării nejustificate a laptelui uman sau a formulelor de lapte adaptate cu produse alimentare complementare;

introduceți în mod constant produse de hrănire complementare, ținând cont de starea nutrițională a copilului, crescându-le treptat volumul;

utilizați produse de hrană complementară produse industrial; introducerea cerealelor este recomandată ca primă hrană complementară.

În caz de malnutriție de gradul I, este necesară stabilirea unui regim general, îngrijirea copilului și eliminarea defectelor de hrănire. La prescrierea alimentației, trebuie acordată preferință laptelui matern, iar în cazul hrănirii mixte și artificiale - formulelor adaptate de lapte îmbogățite cu galacto- și fructo-oligozaharide, care au un efect benefic asupra proceselor digestive și normalizarea compoziției microflora intestinală; nucleotide, care îmbunătățesc absorbția nutrienților și stimulează sistemul imunitar al copilului, precum și produsele lactate fermentate. În acest caz, calculele și corecția nutrițională sunt efectuate pe baza greutății corporale adecvate, care constă din greutatea corporală la naștere și suma creșterilor sale normale de-a lungul perioadei de viață. Pentru a crește valoarea energetică a dietei și a crește cota de proteine, este posibil să se prescrie mese și alimente complementare (terci, piureuri de legume și carne, brânză de vaci) cu 2 săptămâni mai devreme decât pentru copiii sănătoși.

În cazul malnutriției de gradul doi, corecția alimentară este împărțită în mod convențional în trei perioade: perioada de adaptare (determinarea toleranței alimentare), perioada de reparație (intermediară) și perioada de nutriție îmbunătățită.

În perioada de adaptare, care durează 2-5 zile, alimentația este calculată pe baza greutății corporale reale, în conformitate cu nevoile fiziologice ale copilului de nutrienți de bază și energie. Numărul de hrăniri este crescut cu 1-2 pe zi cu o reducere corespunzătoare a volumului fiecărei hrăniri; se administrează lichid suplimentar (5% glucoză sau soluții saline pentru rehidratare orală). În această perioadă, alături de laptele uman sau formula pentru sugari îmbogățite cu oligozaharide și nucleotide, este indicat să se folosească amestecuri pe bază de hidrolizat proteic, care sunt ușor digerate și absorbite de organismul copilului, și amestecuri de lapte fermentat adaptate.

Cu toleranță normală a nutriției prescrise, volumul hrănirilor crește treptat (peste 5 - 7 zile) până la norma fiziologică. Se pot folosi formule cu un continut mai mare de proteine, de exemplu, formule de lapte specializate pentru prematuri. Cu rate suficiente de creștere în greutate corporală și absența simptomelor dispeptice, calculele nutriționale pot fi făcute pe baza greutății corporale adecvate (greutatea corporală la naștere + creșterea normală a acesteia pe parcursul vieții), în primul rând componentele carbohidrați și proteice și numai în sfârșit. componenta grăsime a dietei.

În perioada de reparație, este posibilă introducerea alimentelor complementare, începând cu cerealele produse industrial, urmate de introducerea cărnii, brânzei de vaci și gălbenușului. În această perioadă, trebuie prescrise preparate enzimatice, complexe multivitaminice și agenți care au un efect pozitiv asupra proceselor metabolice.

Pe parcursul tratamentului copiilor cu malnutriție, este necesară înregistrarea sistematică a nutriției efective cu calcularea compoziției chimice a dietei zilnice pe baza principalelor nutrienți din alimente.

Cu malnutriția de gradul III, toate tipurile de metabolism sunt brusc perturbate; starea copilului, de regulă, este foarte severă, astfel încât astfel de copii necesită terapie intensivă și, adesea, utilizarea nu numai a nutriției enterale, ci și parenterală, care necesită spitalizare. tratament. Hipotrofia de gradul III cauzată de factori nutritivi este rară, deoarece principalele tulburări în alimentația copilului sunt detectate devreme și corectarea alimentară necesară a dietei acestor copii se realizează chiar și la gradele I - II de malnutriție.

Tactici pentru gestionarea pacienților cu malnutriție de gradul III

Există mai mulți pași tactici principali în tratamentul malnutriției severe în perioada inițială:

tratamentul sau prevenirea hipoglicemiei și hipotermiei,

tratamentul sau prevenirea deshidratării și restabilirea echilibrului electrolitic,

tratamentul etiotrop al procesului infecțios, dacă este prezent,

identificarea și depășirea altor probleme asociate cu deficitul de vitamine, microelemente, anemie etc.

Pentru copiii care nu necesită terapie urgentă, alimentația optimă stă la baza suportului nutrițional adecvat. Pentru a evita suprasolicitarea tractului gastrointestinal, rinichilor și ficatului, alimentația trebuie începută în porții mici, cu pauze scurte între mese (2,5-3 ore), dacă copilul mănâncă independent și și-a menținut apetitul. Capacitatea energetică a dietei ar trebui să furnizeze cel puțin 80 kcal/kg și nu mai mult de 100 kcal/kg/zi. Cu un aport caloric mai mic, procesele de catabolism continuă, în timp ce cu un aport caloric mai mare se pot dezvolta tulburări metabolice severe. Pe măsură ce copilul se adaptează la acest conținut de calorii, cantitatea de hrană, cota de proteine ​​și intervalele dintre hrăniri cresc treptat. Cantitatea de proteine ​​din dietă în primele zile de hrănire trebuie redusă la 1,0-1,2 g/100 ml amestec (Tabelul 27).

Nutrienți	Cantitate pe kg greutate corporală/zi
Electroliți:	1,0 mmol (23 mg) 4,0 mmol (160 mg) 0,6 mmol (10 mg) 2,0 mmol (60 mg) 2,0 mmol (80 mg)
Microelemente:	30 micromoli (2,0 mg) 4,5 µmol (0,3 mg) 60 nanomoli (4,7 µg) 0,1 micromolar (12 µg)
Vitamine solubile în apă: Nicotiamida Acid folic Acid pantotenic	70 mcg 0,2 mg 70 mcg 0,1 mg 0,1 mg 10 mcg 0,3 mg 10 mg
Vitamine liposolubile	0,15 mg 3 mcg 2,2 mg 4 mcg

Pentru copiii cu funcția digestivă și de absorbție afectată a intestinului (sindromul intestinului scurt, diaree persistentă, boală inflamatorie intestinală), nutriția enterală trebuie să înceapă cu o concentrație foarte scăzută a produsului; este mai bine să folosiți amestecuri care conțin proteine ​​hidrolizate, începând cu un 3% concentrație a produsului. Utilizarea amestecurilor care conțin o componentă proteică împărțită în peptide (Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Nutrilak Peptidi SCT, Pregestimil) nu necesită activitatea activă a proteazelor și permite aprovizionarea adecvată cu proteine ​​pentru procesele de reparare. Concentrația amestecului administrat crește lent, crescând cu 1% pe zi (Tabelul 28).

Tabel 28. Concentrațiile unui amestec pe bază de hidrolizat proteic utilizat la copiii cu malnutriție severă de gradul III

Apoi, concentrația amestecului este crescută treptat la 13,5%, iar dacă este bine tolerată - la 15%. Lipsa de calorii, electroliți și nutrienți în perioada de consum al unui produs cu o concentrație scăzută de nutrienți sunt compensate de nutriția parenterală. Pentru copiii grav bolnavi este indicată o perfuzie continuă lentă de amestecuri nutritive prin sonda nazogastrică, care favorizează utilizarea optimă a nutrienților. Variind viteza de perfuzie, volumul de digestie cavității și absorbția intestinală pot fi crescute treptat. Această metodă de hrănire este eficientă și logică pentru copiii cu o suprafață de absorbție redusă, cum ar fi atrofia vilozității intestinale, sindromul intestinului scurt și alte afecțiuni.

Trecerea la nutriția enterală fracționată poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni sau chiar luni, în funcție de severitatea stării pacientului și de eficacitatea perfuziei continue. În timpul perioadei de perfuzie, suptul și înghițirea trebuie stimulate simultan. Când treceți la mesele împărțite, puteți lăsa mai întâi o perfuzie constantă noaptea cu mese divizate simultane în porții mici de 5 - 6 ori pe zi, până când mesele împărțite în conținut caloric nu depășesc 75% din aportul zilnic. Din acest moment, ei trec complet la alimentația fracționată, cu toate acestea, aportul oral trebuie crescut foarte lent, deoarece nutriția prin perfuzie este însoțită de o scădere relativă a activității intestinale.

O îmbunătățire a apetitului copilului și apariția creșterii în greutate indică o îmbunătățire a stării copilului. Din acest moment începe faza de reabilitare, în care se realizează o tranziție treptată la o dietă mai bogată în calorii și mai bogate în proteine, precum și înlocuirea amestecurilor hidrolizate cu amestecuri care conțin proteine ​​întregi. Volumul hrănirii fracționate trebuie crescut lent cu 10 ml la fiecare hrănire ulterioară (de exemplu, 60 ml, apoi 70 ml, apoi 80 ml etc.) până când volumul de nutriție atinge norma de vârstă.

În această perioadă, ar trebui să păstrați o diagramă de alimentație pentru copil, notând alimentele prescrise și consumate efectiv. În perioada de reabilitare, sarcina energetică crește treptat de la 80 - 100 kcal/kg/zi la 130 kcal/kg/zi cu un consum maxim de până la 150 - 200 kcal/kg/zi. Dacă copilul nu poate digera aportul nutrițional de 130 kcal/kg/zi, reveniți la volume mai mici, frecvență mai mare și chiar infuzii continue de soluții nutritive dacă este necesar. Durata perioadei de reabilitare depinde de vârsta, severitatea bolii de bază și viteza de adaptare a copilului la alimentație. În același timp, crește cota de proteine ​​din dietă de la 1 la 2,5 - 3,0 g/100 ml. Criteriile de adecvare a suportului nutritional sunt: ​​imbunatatirea poftei de mancare, starea generala de bine, activitatea fizica si cresterea zilnica in greutate de minim 5 g/kg greutate corporala pe zi.

Materialele pentru acest capitol au fost furnizate și de: Bushueva T.V. (Moscova), Rybakova E.P. (Moscova), Stepanova T.N. (Moscova)

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015

Marasmus nutrițional (E41), Malnutriție proteico-energetică, nespecificată (E46), Malnutriție proteico-energetică moderată și ușoară (E44), Întârziere în dezvoltare din cauza malnutriției proteico-energetice (E45), Kwashiorkor (E40), Kwashiorkor marasmic (E42), Malnutriție proteico-energetică severă, nespecificată (E43)

Gastroenterologie pediatrică, Pediatrie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consultanță de specialitate
RSE la RVC „Centrul Republican”
dezvoltarea asistenței medicale”
Ministerul Sanatatii
si dezvoltare sociala
Republica Kazahstan
din 6 noiembrie 2015
Protocolul nr. 15

Nume protocol: Deficitul proteico-energetic la copii

Deficit de proteine-energie- malnutriția copilului, care se caracterizează prin oprirea sau încetinirea creșterii în greutate corporală, scăderea progresivă a țesutului subcutanat, tulburări ale proporțiilor corpului, funcțiilor nutriționale, metabolismului, slăbirea apărării specifice, nespecifice și astenizarea organismului, a tendinta de a dezvolta alte boli, intarzieri in dezvoltarea fizica si neurologica.dezvoltarea psihica.

Cod protocol:

Cod(uri) ICD-10:
· E40-E 46. Malnutriție (hipotrofie: prenatală, postnatală).
· E40. Kwashiorkor.
· E41. Nebunie nutrițională.
· E42. kwashiorkor senil.
· E43. Malnutriție proteico-energetică severă, nespecificată.
· E44. Malnutriție proteico-energetică, nespecificată, moderată și slabă.
· E45. Întârzierea dezvoltării cauzată de deficitul de proteine-energie.
· E46. Malnutriție proteico-energetică, nespecificată.

Abrevieri utilizate în protocol:

PEM - malnutriție proteico-energetică ACTH - hormonul adrencorticotrop AMK - aminoacid AST - aspartat aminotransferaza ALT - alanina aminotransferaza AT la TTG - anticorpi la transglutaminaza tisulară IBD - boli inflamatorii intestinale VPR - malformație congenitală UPS - Defect cardiac congenital BRGE - boala de reflux gastroesofagian Tract gastrointestinal - tract gastrointestinal IMC - indicele de masa corporala CT - scanare CT KFK - creatin fosfokinaza Terapie cu exerciții fizice - fizioterapie CF - fibroza chistica NS - sistem nervos PP - nutriție parenterală SCT - trigliceride cu lanț mediu 17-OX - 17-cetosteroizi TSH - hormon de stimulare a tiroidei Ecografie - ultrasonografie FGDS - fibroesofagogastroduodenoscopia fosfat alcalin - fosfataza alcalină SNC - sistem nervos central ECG - electrocardiogramă EchoCG - Ecocardiografie

Data elaborării protocolului: 2015

Utilizatori de protocol: pediatri, medici generalisti, neurologi pediatri, gastroenterologi, endocrinologi, chirurgi, oncologi, hematologi, pneumologi, resuscitatori.

Evaluarea gradului de evidenta a recomandarilor oferite.
Scala nivelului de evidență:

A	O meta-analiză de înaltă calitate, o revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, rezultatele de care poate fi generalizat la o populatie adecvata .
CU	Studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+). Rezultate care pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT cu risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +) ale căror rezultate nu pot fi generalizate direct la populația relevantă.
D	Serii de cazuri sau studiu necontrolat sau opinia unui expert.
GPP	Cea mai bună practică farmaceutică.

Clasificare

Clasificare clinică:

După momentul apariției:
· prenatale;
· postnatale.

După etiologie:
· nutriționale;
· infectioase;
· asociate cu defecte de regim și dietă;
· asociate cu factori dăunători prenatali;
· cauzate de patologia ereditară și anomalii congenitale de dezvoltare.

După gravitate:
· PEM gradul I - deficit de greutate corporală 11-20%;
· Gradul PEM II - deficit de greutate corporală 21-30%;
· Gradul PEM III - deficit de greutate corporală › 30%.

Pe perioade:
· initiala;
· progresie;
· stabilizare;
· convalescenţă.

Dupa forma:
Acut – se manifestă printr-o pierdere predominantă a greutății corporale și deficiența acesteia în raport cu greutatea corporală necesară pentru înălțime;
· cronică – se manifestă nu numai prin lipsa greutății corporale, ci și prin întârziere semnificativă a creșterii.

Câteva variante speciale ale soiului BEN:
· kwashiorkor, marasmus nutrițional, kwashiorkor marasmic;
· malnutriție la copiii mai mari;
· lipsa de microelemente (cupru, zinc, seleniu).

Tabloul clinic

Simptome, desigur

Criterii de diagnostic pentru diagnostic

:

Reclamații și anamneză:
Reclamații:în funcție de patologia care a dus la semne de malnutriție: creștere slabă în greutate și înălțime, apetit scăzut, refuz de a mânca, vărsături, greață, sufocare în timpul hrănirii, balonare, scaune moale, constipație, volum mare de scaune, dureri abdominale, umflături, crampe , tuse, dificultăți de respirație, febră prelungită, anxietate, piele uscată, căderea părului, deformarea unghiilor, slăbiciune.

Anamneză: Determinați boala la copil care a dus la semne de PEM.

Tabelul 1 - Principalele cauze ale malnutriției la copii

cauze	mecanisme	nosologii și afecțiuni
Aport alimentar insuficient	tulburări de deglutiție (disfagie), anorexie, tulburări de conștiență, hemoragie intracraniană, insuficiență cardiacă sau respiratorie cronică, subalimentare, malnutriție la adolescenți	neînchiderea palatului moale și dur, tumori ale cavității bucale și faringelui, tulburări anatomice ale tractului gastro-intestinal (reflux gastroesofagian, pilorospasm, stenoză pilorică), boli cardiace congenitale, malformații congenitale ale plămânilor, malformații congenitale ale NS, sindrom adrenogenital, anorexie psihogenă
Tulburări digestive și de absorbție a nutrienților (maldigestie și malabsorbție)	tulburări de digestie și absorbție a proteinelor, grăsimilor, carbohidraților, micro-macronutrienților	fibroza chistica, boala celiaca, acrodermatita enteropatica, enteropatii alergice, transportul afectat al glucozei - galactoza, stari de imunodeficienta, sindromul intestinului scurt, limfangiectazie, diaree cu clor, malformatii congenitale ale intestinului subtire si gros
Pierderea nutrienților din organism	pierderea de proteine, vitamine, macro și microelemente - prin tractul gastrointestinal sau rinichi	fistule intestinale, diaree abundentă, vărsături incontrolabile, sindrom Bartter, IBD
Tulburări metabolice	stări catabolice, disfuncții de organ	leziuni severe, sepsis, proces oncologic, leucemie, ficat, insuficienta renala

Criterii clinice:
· evaluarea stării fizice (respectarea standardelor de vârstă în ceea ce privește greutatea, lungimea corpului etc.) folosind tabelele centile;
· evaluarea stării somatice și emoționale (viu, reacție la mediu, morbiditate etc.);
· evaluarea pielii (paloare, uscăciune, prezența erupțiilor cutanate etc.);
· evaluarea stării mucoaselor (prezența aftelor, aftelor etc.);
· evaluarea turgenței tisulare;

Greutatea corporală adecvată (ideală) la copii este determinată folosind tabele de distribuții în centile sau percentile ale greutății corporale în funcție de înălțimea, vârsta și sexul copilului. La studierea parametrilor antropometrici la copii, se evaluează circumferința capului, toracelui, abdomenului, umărului, șoldului, precum și grosimea pielii și a pliurilor de grăsime în puncte standard. La copiii mici, o mare importanță se acordă circumferinței capului, numărului de dinți și dimensiunii fontanelelor.

Tabelul 2 - Clasificarea malnutriției proteico-energetice la copiii mici (conform Waterlow J.C., 1992)

Calcularea IMC pentru copiii mici nu este foarte informativă și poate fi utilizată numai la copiii cu vârsta peste 12 ani (Tabelul 3).

Tabelul 3 - Evaluarea stării nutriționale la copiii cu vârsta peste 12 ani în funcție de indicele de masă corporală (Gurova M.M., Khmelevskaya I.G., 2003)

Tip de tulburare de alimentație	grad	Indicele de masa corporala
Obezitatea	eu	27,5-29,9
	II	30-40
	III	>40
Nutriție crescută		23,0-27,4
Normă		19,5-22,9
Nutriție redusă		18,5-19,4
BEN	eu	17-18,4
	II	15-16,9
	III	<15

Evaluarea stratului adipos subcutanat (reducere sau absență):

· cu stadiul I PEN - reducerea pe abdomen;
· cu gradul PEN II - scaderea abdomenului, membrelor;
· cu PEN grad III - absenta pe fata, abdomen, trunchi si membre.

Examinare fizică și de laborator: dezvoltarea fizică și neuropsihică întârziată.

BEN gradul I- nu este întotdeauna diagnosticat, deoarece starea generală a copilului suferă puțin. Simptome: neliniște motorie moderată, scăderea mișcărilor intestinale, ușoară paloare a pielii, subțierea grăsimii subcutanate la nivelul trunchiului și/sau abdomenului. În zona buricului, stratul de grăsime subcutanat ajunge la 0,8 - 1,0 cm Greutatea corporală este redusă cu 10-20% din valoarea sa normală. IMC - 17 - 18,4. Indicele de stare corporală al lui Chulitskaya ajunge la 10-15 (în mod normal 20-25). Dezvoltarea psihomotorie corespunde vârstei, reactivitatea imunologică și toleranța alimentară nu sunt modificate. În spectrul proteinelor din sânge există hipoalbuminemie. Simptome de rahitism, anemie deficitară.

BENgradul II- caracterizat prin modificări pronunțate în toate organele și sistemele. Scăderea apetitului, vărsături periodice, tulburări de somn. Există o întârziere în dezvoltarea psihomotorie: copilul nu își ține bine capul, nu stă, nu stă în picioare și nu merge. Tulburările de termoreglare se manifestă prin fluctuații semnificative ale temperaturii corpului în timpul zilei. O subțiere accentuată a grăsimii subcutanate pe abdomen, trunchi și membre. Pliul pielii din zona buricului este de 0,4-0,5 cm, indicele Chulitskaya scade la 10,0. Diferența în greutate este de 20-30%, în lungimea corpului este de 2-4 cm. IMC este de 15-16,9. Tip incorect de curbă de creștere a masei. Pielea este palidă, cenușiu pal, se remarcă uscăciunea și descuamarea pielii (semne de polihipovitaminoză). Elasticitatea, turgența țesuturilor și tonusul muscular scad. Părul este tern și fragil. Toleranța alimentară scade. Natura mișcărilor intestinale se modifică - scaune instabile, constipație alternativă și diaree. Amidonul, grăsimile neutre, mucusul, fibrele musculare și tulburările florei intestinale pot fi detectate în fecale. Urina miroase a amoniac. Patologia somatică concomitentă (pneumonie, otită medie, pielonefrită), stări de deficiență.

BENgradul III- anorexie, letargie generală, scăderea interesului pentru mediu, lipsa mișcărilor active. Fața este în suferință, senilă, obrajii sunt înfundați cu atrofia bulgărilor lui Bisha, în perioada terminală - indiferență. Termoregularea este grav afectată, copilul se răcește rapid. Un pliu de piele la nivelul buricului de până la 0,2 cm (aproape dispare). Indicele de stare corporală al lui Chulitskaya este negativ. Decalajul în greutate corporală este mai mare de 30%, întârzierea în lungimea corpului este mai mare de 4 cm și întârzierea dezvoltării psihomotorii. IMC -<15 Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. У большинства больных отмечается рахит, анемия, явления дисбиоза. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32-33° С), брадикардией (60-49 уд/мин), гипогликемией.

Manifestările clinice ale PEM sunt grupate în sindroame:
· sindromul tulburărilor trofice: subțierea țesutului adipos subcutanat, scăderea turgenței tisulare, curba de creștere plană și deficiența greutății corporale în raport cu lungimea corpului, semne de polihipovitaminoză și hipomicroelementoză;
· sindrom de tulburări digestive: anorexie, tulburări dispeptice, scăderea toleranței alimentare, semne de maldigestie în coprogram;
· sindrom de disfuncție a sistemului nervos central: scăderea tonusului emoțional, predominarea emoțiilor negative, anxietate periodică (cu stadiul III PEN - apatie), întârziere a dezvoltării psihomotorii;
· sindromul tulburărilor hematopoiezei și scăderea reactivității imunobiologice: anemie deficitară, stări secundare de imunodeficiență (este afectată în special componenta celulară a imunității). Se observă un curs șters, atipic al proceselor patologice.

Diagnosticare

Teste de diagnostic:

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate în ambulatoriu:
· analize generale de sânge;
· analiza generală a urinei;
· coprogram;
· test biochimic de sânge: proteine ​​totale, bilirubina totală și fracțiunile acesteia, ALT, AST, glucoză;
Cântărirea și măsurarea lungimii corpului copilului

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când sunt trimise pentru spitalizare planificată: în conformitate cu regulamentul intern al spitalului, ținând cont de ordinul actual al organismului abilitat în domeniul asistenței medicale.

Examene de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate la nivel de pacient internat (în timpul spitalizării planificate):
· analiză generală de sânge (o dată la 10 zile);
· analiza generala a urinei (o data la 10 zile);
· test biochimic de sânge: proteine ​​totale, fracții proteice, bilirubina totală și fracțiile ei, ALT, AST, glucoză, fosfatază alcalină, niveluri de electroliți (potasiu, sodiu, magneziu, fosfor, calciu, clor), uree, transferină, creatinina, colesterol;
· coprogram;
· ECG;
· EchoCG;
· Ecografia organelor abdominale, rinichilor, glandelor suprarenale;
· monitorizarea si analiza alimentatiei efective – zilnic;

Au fost efectuate teste de diagnostic suplimentarela nivel staționar:
· determinarea clorurilor de transpirație;
· determinarea anticorpilor la transglutaminaza tisulară (AT la TTG) cu ajutorul testului „Biocard celiac”;
· însămânţarea fluidelor biologice cu selecţia coloniei;
· analiza sensibilității microbiene la antibiotice;
· coagulograma;
· imunogramă (număr total de limfocite, limfocite T CD4 +, granulocite, activitate complement, imunoglobuline A, M, G);
· hormoni ai glandei tiroide (TSH, T3, T4), glandelor suprarenale (cortizol, ACTH, 17 OCS), CPK;
· FGDS cu biopsie;
· examenul histologic al membranei mucoase a jejunului;
· CT (cap, torace, organe abdominale, pelvine);
excreția zilnică de sare;
· cercetare genetică (așa cum este prescris de genetician);
· Examinarea cu raze X a toracelui și a organelor abdominale;
· consultații cu specialiști: pneumolog, gastroenterolog, imunolog,
oncolog, neurolog, hematolog, endocrinolog, psiholog medical, psihiatru, chirurg, cardiochirurg, medic specialist in boli infectioase, genetician, nutritionist, resuscitator.

Studii instrumentale:
· ECG - pentru diagnosticare de screening;
· EchoCG – în scop diagnostic pentru identificarea modificărilor morfologice și funcționale ale inimii;
· examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale, rinichi - pentru diagnosticare screening.
· fibroesofagogastroduodenoscopia cu biopsie a intestinului subțire se efectuează în scop diagnostic la copiii cu sindrom de malabsorbție.
· fibroesofagogastroduodenoscopia se efectuează în scop diagnostic la copiii cu regurgitare sau vărsături.
· Examinarea cu raze X a esofagului, stomacului, căilor biliare, intestinelor, plămânilor - pentru a exclude malformația congenitală.
· CT a capului, toracelui, abdominale, organelor pelvine - pentru a exclude un proces patologic.

Cercetare de laborator:

· determinarea clorurilor sudoripare – dacă se suspectează fibroza chistică;
· determinarea anticorpilor la transglutaminaza tisulară (AT la TTG) cu ajutorul testului „Biocard celiac” - în caz de malabsorbție, pentru a exclude boala celiacă;
· însămânțarea fluidelor biologice cu selecția coloniilor – în timpul unui proces infecțios de lungă durată;
· analiza sensibilității microbilor la antibiotice - pentru selectarea terapiei antimicrobiene raționale;
· coagulograma - pentru diagnosticarea sistemului hemostază;
· imunograma (număr total de limfocite, limfocite T CD4 +, granulocite, activitate complement, imunoglobuline A, M, G) - pentru a exclude o stare de imunodeficiență;
· hormoni ai glandei tiroide (TSH, T3, T4), glandelor suprarenale (cortizol, ACTH, 17 OKS), CPK - pentru a exclude patologia glandei tiroide și a glandelor suprarenale;
excreția zilnică de sare – pentru diagnosticul tulburărilor metabolice.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:
La examinarea și examinarea unui copil cu PEM, se determină cauza care a condus la PEM și se exclude o patologie concurentă.

În acest sens, este necesar să se diferențieze următoarele boli:
· boli infecțioase;
· boli cronice ale sistemului bronhopulmonar;
· enzimopatii ereditare si congenitale;
· boli endocrine;
boli organice ale sistemului nervos central;
· boli chirurgicale;
· boli genetice;
· boli care apar cu sindromul de malabsorbție;
· patologie oncologică.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
· eliminarea factorilor care au condus la PEM;
· stabilizarea stării copilului;
· dieteterapie optimizată;
· terapie de substitutie (enzime, vitamine, microelemente);
· restabilirea statusului imunitar redus;
· tratamentul bolilor și complicațiilor concomitente;
· organizarea regimului optim, îngrijire, masaj, terapie cu exerciții fizice;

Tactici de tratament:
· copiii cu PEM stadiul 1 în absența bolilor concomitente severe și a complicațiilor sunt indicați pentru tratament ambulatoriu;
· copiii cu gradele PEM II - III, în funcție de gravitatea afecțiunii, sunt indicați pentru examinare și tratament internat;
· în tratamentul copiilor cu PEN stadiul III, cu semne de insuficiență multiplă de organe, în vederea corectării terapiei cu perfuzie în curs și alimentației parenterale, internarea în secția de terapie intensivă;
· tratamentul PEM la copiii mai mari include aceleași principii generale ca și în tratamentul PEM la copiii mici. Pentru copiii de vârstă școlară, terapia dietetică utilizată pentru PEM la adulți este acceptabilă, dar ținând cont de nevoile de nutrienți, ingrediente, calorii și caracteristicile individuale ale copilului bolnav legate de vârstă.

Tratament non-medicament:
· program optim de somn, în funcție de vârstă, stați într-o cameră ventilată regulat, luminoasă, curățarea umedă se efectuează de două ori pe zi. Temperatura aerului trebuie menținută în cameră (secție) în intervalul 25-26 ° C.
· dieteterapie: amestecuri pe bază de hidroliza profundă a proteinelor din lapte, cu MCT, fără lactoză, cu conținut ridicat de calorii (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; pentru copii peste un an: Nutricomp Energy, Nutricomp Energy Fiber, Nutrien Elemental, Fresubin Energy, Diben, Reconvan , Nutrien Immun, Supportan, Pedia Shur.Amestecuri pentru prematuri pe baza de hidroliza partiala a proteinelor, cu MCT, continut ridicat de calorii: Humana O-NA, Pre Nutrilon, Pre Nan, Similac Ingrijire speciala;

Tratament medicamentos:
Medicamente esențiale (Tabelul 8):
preparate enzimatice - medicamente care ajută la îmbunătățirea procesului de digestie și includ enzime digestive (enzime). Cele mai optime sunt formele microsferice și microîncapsulate ale pancreatinei. Preparatele enzimatice sunt prescrise pe termen lung în doză de 1000 unități/kg pe zi la mesele principale.
Vitamine solubile în grăsimi, solubile în apă- pentru corectarea stărilor de deficit (acid ascorbic, vitamine B, vitamina A, E, D, K), pentru administrare parenterală - Addamel, Vitalipid.
Antibiotice - Pentru prevenirea și tratarea infecțiilor sunt utilizate diferite grupuri de antibiotice .
Probiotice - microorganisme vii care sunt flora normală a tractului intestinal uman. La copiii cu PEM se observă procese disbiotice. Sunt prescrise preparate probiotice - care conțin bacterii lacto și bifido (Bifiform, Lacidofil, Normobakt).
Suplimente de fier - utilizat pentru PEM pentru corectarea deficitului de fier (Totema, Aktiferrin, Ranferon).
Medicamente care completează deficitul de hormoni tiroidieni recomandat pentru afectiuni hipotiroidiene de diverse etiologii.
Glucocorticoizi au un efect pronunțat antiinflamator, antialergic, antișoc, antitoxic.
Medicamente imunologice, utilizat pentru terapie de substituție și imunomodulatoare. Aceștia reduc riscul de a dezvolta infecții în imunodeficiența primară și secundară, în timp ce anticorpii au toate proprietățile care sunt caracteristice unei persoane sănătoase și sunt utilizați ca terapie de substituție la copii - Octagam 10%.
Medicamente de înlocuire a plasmei destinate corectării tulburărilor severe ale metabolismului proteic (hipoproteinemie), restabilirea presiunii coloid-oncotice, alterarea hemodinamicii - soluție de albumină 5%, 10%, 20%).
soluții de aminoacizi - soluții nutriționale speciale pentru alimentația parenterală a copiilor, pentru pacienții cu insuficiență renală acută și cronică, pacienții cu diferite afecțiuni hepatice și pentru tratamentul encefalopatiei hepatice. Soluții perfuzabile constând din electroliți și aminoacizi, care sunt analogi metabolici sau substanțe fiziologice pentru formarea proteinelor. Echilibrat în conținutul de aminoacizi esențiali și neesențiali - Infezol 40, Infezol 100, Aminoplasmal E 5%, 10%, Aminoven sugar 10%.
Emulsii de grăsimi- folosirea emulsiilor de grasime asigura organismului acizi grasi polinesaturati si ajuta la protejarea peretelui venos de iritatiile de catre solutiile hiperosmolare. O sursă de energie care include o componentă lipidă ușor de utilizat (trigliceride cu lanț mediu) - furnizând organismului acizi grași esențiali ca parte a nutriției parenterale - Lipofundin MCT\LCT, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%.
Soluție de glucoză- glucoza este implicată în diferite procese metabolice din organism, 5%, 10%, 20%.
Medicamente combinate - includ recipiente combinate pentru administrare parenterală: două componente „două-în-unu” (soluție AMK și soluție de glucoză), trei componente „trei-în-unu” (soluție AMK, soluție de glucoză și emulsie de grăsime), de asemenea (soluție AMK , soluție de glucoză, emulsie de grăsimi cu incluziune acizi grași omega 3) - Oliclinomel, SmofKabiven central, SMOF Kabiven periferic.

Tratamentul medicamentos oferit în regim ambulatoriu:
Pentru PEM de 1 - 2 grade, dieta tradițională se efectuează cu o schimbare treptată a dietei, evidențiind:
· stadiu de adaptare, alimentație atentă, tolerantă;
· etapa de nutriție reparatorie (intermediară);
· stadiu de nutriție optimă sau îmbunătățită.
În perioada de determinare a toleranței alimentare, copilul se adaptează la volumul necesar și corectează metabolismul apă-mineral și proteic. În perioada de reparație, metabolismul proteinelor, grăsimilor și carbohidraților este corectat, iar în perioada de nutriție sporită, încărcătura energetică este crescută.
Pentru PEM, în perioadele inițiale de tratament, reduceți volumul și creșteți frecvența hrănirii. Cantitatea zilnică necesară de hrană pentru un copil cu malnutriție este de 200 ml/kg, sau 1/5 din greutatea corporală reală. Volumul de lichid este limitat la 130 ml/kg pe zi, iar în caz de edem sever - la 100 ml/kg pe zi.
La stadiul I PEN, perioada de adaptare durează de obicei 2-3 zile. În prima zi, se prescriu 2/3 din cantitatea zilnică necesară de alimente. În perioada de determinare a toleranței alimentare, volumul acesteia crește treptat. La atingerea cantității zilnice necesare de alimente, este prescrisă o nutriție îmbunătățită. În acest caz, cantitatea de proteine, grăsimi și carbohidrați este calculată pentru greutatea corporală adecvată (să spunem că cantitatea de grăsime este calculată pentru greutatea corporală medie între cea reală și cea așteptată).

Tabelul 4 - Tratamentul dietetic al PEM stadiul 1

numărul de hrăniri	conținut de calorii, kcal/kg/zi	proteine, g\kg\zi	grăsimi, g\kg\zi	carbohidrați\g\kg\zi
dupa varsta n = 5-6 (10)	calcule în funcție de vârstă și greutate adecvată Greutatea corporală corectă = greutatea corporală la naștere + suma creșterilor sale normale pe parcursul vieții
	0-3 luni 115	2,2	6,5	13
	4-6 luni 115	2,6	6,0	13
	7-12 luni 110	2,9	5,5	13

În cazul stadiului II PEN, 1/2-2/3 din cantitatea zilnică necesară de alimente este prescrisă în prima zi. Cantitatea de alimente lipsă este completată prin ingerarea soluțiilor de rehidratare. Perioada de adaptare se încheie când se atinge cantitatea zilnică necesară de hrană.

Tabelul 5 - Calculul nutriției pentru gradul PEM II în perioada de adaptare

Cu toleranță normală, începe o perioadă de reparație, când volumul de nutriție crește treptat (peste 5-7 zile), în timp ce calculul nutrienților se efectuează pe baza greutății corporale adecvate. În primul rând, componentele de carbohidrați și proteine ​​ale dietei sunt crescute, apoi componenta de grăsimi. Acest lucru devine posibil odată cu introducerea alimentelor complementare: cereale fără lactate, piureuri de carne și legume.

Tabelul 6 - Calculul nutriției pentru stadiul II PEN în perioada de reparație

În perioada de nutriție îmbunătățită, conținutul de proteine ​​și carbohidrați crește treptat, cantitatea acestora începe să fie calculată pe baza greutății adecvate, a cantității de grăsime - pe greutatea medie între cea reală și cea așteptată. În același timp, încărcătura energetică și proteică a greutății corporale reale depășește sarcina la copiii sănătoși. Acest lucru se datorează unei creșteri semnificative a consumului de energie la copii în perioada de convalescență cu PEM.

Tabelul 7 - Calculul nutriției pentru stadiul II PEN în perioada de nutriție îmbunătățită

În viitor, dieta copilului este adusă mai aproape de parametrii normali prin extinderea gamei de produse, creșterea volumului zilnic de alimente consumate și reducerea numărului de hrăniri. O perioadă de nutriție îmbunătățită, în care copilul primește o alimentație bogată în calorii (130-145 kcal/kg/zi) în combinație cu medicamente care îmbunătățesc digestia și absorbția alimentelor. Volumul hrănirii trebuie crescut treptat, sub monitorizarea strictă a stării copilului (puls și ritm respirator). Dacă este bine tolerat, în stadiul de nutriție îmbunătățită, se asigură o nutriție bogată în calorii (150 kcal/kg pe zi) cu un conținut crescut de nutrienți, dar cantitatea de proteine ​​nu depășește 5 g/kg pe zi, grăsimi - 6,5 g/kg pe zi, carbohidrați - 14-16 g/kg pe zi. Durata medie a etapei de nutriție îmbunătățită este de 1,5-2 luni.
Pentru a corecta deficiența de micronutrienți caracteristică oricărei forme de PEM, se folosesc forme de dozare de vitamine și microelemente. Acest lucru necesită o abordare extrem de echilibrată. În ciuda incidenței destul de ridicate a anemiei în PEM, suplimentele de fier nu sunt utilizate în stadiile incipiente ale alăptării. Corectarea sideropeniei se efectuează numai după stabilizarea stării, în absența semnelor unui proces infecțios, după restabilirea funcțiilor de bază ale tractului gastrointestinal, a apetitului și creșterea persistentă în greutate, adică nu mai devreme de 2 săptămâni de la începerea terapiei. În caz contrar, această terapie poate crește semnificativ severitatea afecțiunii și poate înrăutăți prognosticul dacă se dezvoltă infecția.
Pentru a corecta deficiența de micronutrienți, este necesar să se furnizeze fier în doză de 3 mg/kg pe zi, zinc 2 mg/kg pe zi, cupru - 0,3 mg/kg pe zi, acid folic (în prima zi - 5 mg, iar apoi - 1 mg/kg pe zi).mg/zi) urmată de prescrierea preparatelor multivitaminice ţinând cont de toleranţa individuală.

Tabelul 8 - Medicamente esențiale:

Nume	Gama terapeutică	Un curs de tratament
Amestecuri „Nutrilon Pepti Gastro”, „Alfare”, „Nutrilak Peptidi TSC”, amestecuri pentru prematuri, amestecuri pentru copii peste 1 an „Nutrien Elemental”, „Nutrien Immun” (UD - A)	calcul în funcţie de perioada de adaptare	corecție individuală, 2-3 luni În funcție de manifestările clinice, pentru FC - pe viață (vezi protocolul de tratament CF) pe termen lung, minim 6 luni Pe termen lung, 3-6 luni Durata cursului 2-3 luni Durata 1 luna Durata 2 luni Durata 2 luni Durata 1 luna
Pancreatină (UD - B)	1000 U\kg pe zi de lipaza, cu CF 6000-10000 UI\kg\zi pentru lipaza
Colecalciferol (UD - B)	500-3000 U/zi, 1-4 picături 1 dată pe zi
Sulfat feros (UD - A)	4 mg\kg de 3 ori pe zi, pe cale orală
Retinol	Necesarul zilnic de vitamina A pentru copii: sub vârsta de 1 an - 1650 UI (0,5 mg), de la 1 an la 6 ani - 3300 UI (1 mg), de la 7 ani și peste - 5000 UI (1,5 mg).
Tocoferol (UD - A)	pentru copiii cu vârsta peste 10 ani, doza zilnică de vitamină este de 8-10 mg; pentru copiii sub 3 ani, doza zilnică este de la 3 până la 6 mg; pentru copiii sub 10 ani, nu mai mult de 7 mg. .
Acid folic (UD - A)	doza de întreținere pentru nou-născuți - 0,1 mg/zi; pentru copii sub 4 ani - 0,3 mg/zi; pentru copii peste 4 ani si adulti - 0,4 mg/zi. Pentru hipo- și deficit de vitamine (în funcție de severitatea deficienței de vitamine): vârsta 12 ani - până la 5 mg/zi; copii - in doze mai mici in functie de varsta
Sulfat de zinc (UD - B)	2-5 mg/zi
Preparate care conțin microorganisme antidiareice (Lactobacillus, Bifidobacterium, spori de Bacillus clausii) (UD - C)	în doza de vârstă

Tratamentul medicamentos asigurat la nivel de spitalizare:
în funcţie de cauza care a dus la PEM. În cazul gradelor PEN II - III, se oferă suport nutrițional cuprinzător folosind nutriția enterală și parenterală.
Un tip justificat de nutriție enterală în formele severe de PEM este hrănirea enterală pe termen lung, care constă într-o aprovizionare lentă continuă de nutrienți în tractul gastrointestinal (stomac, duoden, jejun - picurare, în mod optim - folosind o pompă de perfuzie).

Tabelul 9 - Calculul nutriției pentru stadiul III PEN în perioada de adaptare

Tabelul 10 - Calculul nutriției pentru stadiul III PEN în perioada de reparație

Alimentele complementare bogate in calorii sunt introduse treptat in alimentatia copilului, si este posibila introducerea formulelor adaptate de lapte fermentat.
Cu o bună toleranță a dietei prescrise în stadiul de nutriție îmbunătățită, conținutul de calorii crește la 130-145 kcal/kg/zi per greutate corporală adecvată, cu un conținut crescut de nutrienți, dar nu mai mult: proteine ​​- 5 g/kg/ zi, grăsimi - 6,5 g/kg/zi, carbohidrați - 14-16 g/kg/zi. Durata medie a etapei de nutriție îmbunătățită este de 1,5-2 luni (vezi Tabelul 7).

Tabelul 11 ​​- Indicatori ai adecvării terapiei dietetice

Tabelul 12 - Medicamente esențiale la nivel de spital
Pentru a corecta sindroamele conducătoare, se recomandă:

HAN	Gama terapeutică			Un curs de tratament
Corectarea tulburărilor metabolismului proteinelor: 1) Prezența edemului hipoproteinemic, restabilirea presiunii oncotice
soluție de albumină 10%	3-10ml/kg/zi IV, picurare			până când efectul este realizat sub controlul unei proteinograme și al parametrilor hemodinamici
2) Nutriția parenterală
Soluții de aminoacizi	2-5 ani - 15 ml/kg/zi, 6-14 ani -10 ml/kg/zi IV, picurare			până când efectul este atins sub controlul echilibrului hidric și al nivelului de electroliți din serul sanguin
Emulsii de grăsimi	0,5 - 2,0 g\kg/zi, intravenos, picurare			până când efectul este atins sub controlul concentraţiilor plasmatice de trigliceride
Corectarea proceselor metabolice efectuate pe fondul nivelurilor de proteine ​​restabilite din sânge:
Orotat de potasiu	10-20 mg/kg/zi pe cale orală			3-4 saptamani
Levocarnitina	>12 ani 2-3 g/zi 6-12 ani - 75 mg/kg/zi, 2-6 ani - 100 mg/kg/zi, până la 2 ani - 150 mg/kg/zi pe cale orală			3-4 saptamani
Corectarea tulburărilor de apă și electroliți: Se recomandă terapia combinată (raportul soluțiilor este determinat de tipul de deshidratare)
Soluție de clorură de sodiu 0,9%	20 -100 ml/kg/zi (in functie de varsta si greutatea corporala totala) IV, picurare			Până la obținerea efectului, sub controlul echilibrului hidric și al nivelului de electroliți din serul sanguin.
Soluții de glucoză 5%, 10%	viteza de administrare nu trebuie să depășească 0,75 g/kg/h IV, picurare
Soluție de clorură de potasiu 4%, 7,5% diluată cu soluție de glucoză 10% + insulină în funcție de volumul soluției de glucoză	doza este determinată de deficit de potasiu în sânge, IV, picurare
Corectarea deficitului de micronutrienți:
Preparate combinate de calciu				3-4 saptamani
Preparate combinate de magneziu
Corectarea hipovitaminozei: este posibilă o combinație de medicamente
Piridoxina (B1)		0,02-0,05 g/zi IM	7-10 zile
Tiamina (B6)		12,5 mg/zi IM
Cianocobalamina (B12)		30 -100 mcg/zi s.c.
Acid ascorbic 5%		1-2 ml pe zi IM
Retinol		copii peste 7 ani 5000 UI oral	in 2-3 saptamani
Rahitism:(vezi protocolul pentru tratamentul rahitismului)
Anemia prin deficit de fier:(vezi protocolul pentru tratamentul IDA la copii)
Corectarea digestiei afectate:
Enzime pancreatice microcapsulare	1000-2000 U/kg/zi, oral			7-21 zile
Corectarea tulburărilor disbiotice:
Probiotice care conțin bifidobacterii, lactobacili	în funcție de doza de vârstă			în termen de 2-4 săptămâni

Pentru a efectua nutriția parenterală totală, doza de aminoacizi ar trebui să fie de 2-2,5 g/kg, grăsime - 2-4 g/kg, glucoză - 12-15 g/kg. În acest caz, aportul de energie va fi de 80-110 kcal/kg. Dozele indicate trebuie abordate treptat, crescând cantitatea de medicamente administrate în concordanță cu tolerabilitatea acestora, menținând în același timp proporția necesară între substraturile plastice și energetice (vezi algoritmul de creare a programelor PP).
Necesarul zilnic aproximativ de energie este de la 2 săptămâni la 1 an - 110-120 kcal/kg.
Nutriția parenterală se efectuează în principal pe cale intravenoasă. Prin venele centrale se efectuează în cazurile în care PN se dorește a fi efectuată mai mult de 1 săptămână și când venele periferice sunt slab definite. Utilizarea căii venoase centrale este indicată în special la pacienții care, alături de NP, au nevoie de alte măsuri de terapie intensivă. Pentru a exclude flebita și tromboflebita, soluțiile concentrate de glucoză (› 5%) sunt perfuzate doar prin venele centrale. Când PN nu durează mai mult de 1 săptămână, venele periferice sunt proeminente și se folosesc soluții izotonice, se preferă calea periferică de perfuzie a medicamentului. Un factor important în absorbția surselor de azot-calorii de PP este utilizarea simultană (prin două picături paralele) a amestecurilor de aminoacizi și a emulsiilor de grăsimi (sau soluții de glucoză). În caz contrar, aminoacizii pot fi folosiți și în scopuri energetice. Emulsiile de grăsime nu trebuie amestecate cu soluții de electroliți și medicamente (din cauza riscului ca particulele de grăsime să se lipească între ele). Luând în considerare cazurile de reacții adverse ca urmare a transfuziei de emulsii adipoase (frisoane, febră, dureri în piept, dureri de spate, greață, vărsături etc.), procedura trebuie efectuată în timpul zilei, în prezența personalului medical. În unele cazuri, dacă există o intoleranță individuală la medicament, perfuzia acestuia este începută sub acoperirea administrării intramusculare a unui antihistaminic (suprastină, difenhidramină). La 5 pot fi adăugate electroliți, oligoelemente și acid ascorbic; 10; Soluții de glucoză 20%. Vitaminele B se administrează separat, intramuscular.

Nutriția parenterală prin venele centrale se efectuează după cateterizarea preliminară a uneia dintre venele de calibru mare, cel mai adesea jugulara.

Toate medicamentele trebuie administrate cu o viteză minimă (în decurs de 22-24 de ore), ceea ce asigură absorbția maximă a substanțelor administrate și reduce semnificativ posibilitatea apariției complicațiilor. Preparatele proteice pot fi amestecate cu soluții concentrate de glucoză, electroliți, vitamine și microelemente. Amestecarea acestor substanțe în același recipient cu emulsii de grăsime nu este permisă.

Algoritm pentru compilarea programelor PP:

Calculul volumului total de lichid de care are nevoie un copil pe zi.
Rezolvarea problemei utilizării medicamentelor pentru terapia prin perfuzie cu scop special (produse din sânge, plasmă, imunoglobulină) și volumul acestora.
Calculul cantității de soluții de electroliți concentrate necesare copilului, în funcție de necesarul fiziologic zilnic și de amploarea deficienței identificate. Atunci când se calculează necesarul de sodiu, este necesar să se ia în considerare conținutul acestuia în înlocuitori de sânge și soluții utilizate pentru injecțiile intravenoase cu jet.
Determinarea volumului de soluție de aminoacizi:
Pe baza următorului calcul aproximativ (Tabelul 13):

Tabelul 13 - Volumul soluției de aminoacizi

Determinarea volumului de emulsie de grăsime.
La începutul utilizării, doza sa este de 0,5 g/kg, apoi crește la 2,0 g/kg.

Determinarea volumului de soluție de glucoză.
Doza zilnică de glucoză (cu excepția nou-născuților) nu trebuie să depășească 6-7 g/kg, dar pentru a asigura o eficacitate suficientă a carbohidraților, doza acestuia nu trebuie să fie mai mică de 2-3 g/kg pe zi. Rata de utilizare a glucozei în stare normală este de 3 g/kg/h, iar în patologie poate scădea la 1,8-2 g/kg/h. Aceste valori determină rata de administrare a glucozei - nu mai mult de 0,5 g/kg/h. Pentru a crește utilizarea glucozei, utilizarea insulinei în doză de 1 unitate la 4-5 grame de glucoză în substanță uscată este indicată în cazurile în care glicemia crește la 10 mmol/l.
În prima zi de PN, se prescrie o soluție de glucoză 10%, în a doua - 15%, din a treia zi - o soluție de 20% (sub control glicemiei).
Verificarea și, dacă este necesar, corectarea relațiilor dintre substraturile plastice și cele energetice. Dacă nu există suficientă energie pentru 1 g de aminoacizi, doza de glucoză și/sau grăsime trebuie crescută sau doza de aminoacizi trebuie redusă.
Distribuiți volumele rezultate de medicamente pentru perfuzie, pe baza faptului că emulsia de grăsime nu se amestecă cu alte medicamente și este administrată fie continuu pe tot parcursul zilei printr-un tricou, fie ca parte a unui program general de perfuzie în două sau trei doze la o dată. rata care nu depășește 5-7 ml/oră. Soluțiile de aminoacizi sunt amestecate cu soluții de glucoză și electroliți. Viteza de administrare a acestora este calculată astfel încât timpul total de perfuzie să fie de 24 de ore pe zi.
Atunci când se efectuează PN parțial, calculul se efectuează conform algoritmului de mai sus, dar ținând cont de volumul alimentelor, valoarea energetică a acestuia și conținutul de proteine ​​din lapte.

Tratamentul medicamentos asigurat în faza de urgență: în funcţie de cauza care a dus la PEM.
· Corectarea hipoglicemiei;

Tabelul 14 - Prevenirea/tratamentul hipoglicemiei în malnutriția proteico-energetică

Starea copilului	Prima etapă a tratamentului	Tratamentul ulterior
Dacă starea de conștiență nu este afectată, dar nivelul glucozei serice este sub 3 mmol/l	Este indicată o injecție în bolus de 50 ml de glucoză 10% sau soluție de zaharoză (1 linguriță de zahăr la 3,5 linguri de apă) prin gură sau sondă nazogastrică.	Apoi, astfel de copii sunt hrăniți frecvent - la fiecare 30 de minute timp de 2 ore într-un volum de 25% din volumul hrănirii obișnuite, urmat de transferul la hrănire la fiecare 2 ore fără pauză de noapte.
Dacă copilul este inconștient, letargic sau are convulsii hipoglicemice	Este necesar să se administreze o soluție de glucoză 10% intravenos la o rată de 5 ml/kg.	Apoi, glicemia se corectează prin administrarea unei soluții de glucoză (50 ml dintr-o soluție 10%) sau zaharoză printr-o sondă nazogastrică și trecerea la hrăniri frecvente la fiecare 30 de minute timp de 2 ore, iar apoi la fiecare 2 ore fără pauză de noapte.

Terapia antibacteriană cu medicamente cu spectru larg este indicată tuturor copiilor cu niveluri scăzute de glucoză serice.
· Corectarea hiper/hipotermiei;

Tabelul 15 - Prevenirea/tratamentul hipotermiei în malnutriția proteino-energetică (Koletsko B., 2009)

· Corectarea deshidratării;
Tabelul 16 - Efectuarea terapiei de rehidratare pentru deficitul de proteine-energie (Bauer K., Jochum F., 1999)

terapie de rehidratare		hrănire	Monitorizarea conditiei
primele 2 ore	ulterior 4-10 ore	după 10 ore de terapie de rehidratare	primul 2 ore	ulterior 12 ore
dacă există semne de deshidratare sau diaree apoasă, terapia de rehidratare se efectuează prin gură sau sondă nazogastrică cu o soluție pentru rehidratarea copiilor cu PEM (ReSoMal) în doză de 5 ml/kg la fiecare 30 de minute timp de 2 ore; se administrează aceeași soluție la 5-10 ml/kg pe oră, înlocuind administrarea soluției de rehidratare cu hrănirea cu lapte praf sau lapte matern la 4, 6, 8 și 10 ore		la fiecare 2 ore fără o pauză de noapte	fiecare 30 minute	fiecare oră
			- pulsul, - rata de respiratie, - frecventa si volumul urinarii, - frecvența scaunului, - frecvența vărsăturilor

· Corectarea echilibrului electrolitic:
Este necesar să se asigure un aport regulat de minerale esențiale în cantități suficiente în corpul copilului. Se recomandă utilizarea potasiului în doză de 3-4 mmol/kg pe zi, magneziu în doză de 0,4-0,6 mmol/kg pe zi. Alimentele pentru copiii cu PEM trebuie preparate fără sare; pentru rehidratare se folosește doar soluția ReSoMal. Pentru a corecta tulburările electrolitice, utilizați o soluție specială de electrolit-mineral care conține (în 2,5 l) 224 g de clorură de potasiu, 81 g de citrat de potasiu, 76 g de clorură de magneziu, 8,2 g de acetat de zinc, 1,4 g de sulfat de cupru, 0,028 g. selenat de sodiu, 0,012 g iodură de potasiu, în proporție de 20 ml din această soluție la 1 litru de hrană.

Alte tipuri de tratament:în funcţie de patologia care a dus la PEM.

Interventie chirurgicala: pentru patologia care necesită corectare chirurgicală (malformație congenitală a tractului gastro-intestinal, boli cardiace congenitale).

Indicatori ai eficacității tratamentului:
· creșterea adecvată a indicatorilor de greutate și înălțime;
· eliminarea cauzei PEM;
· prognostic favorabil al bolii de bază care a dus la PEM.

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratament

Albumină umană

Acid ascorbic

Bifidobacterium bifidum

Dextroză

Sulfat feric

Emulsii de grăsimi pentru nutriție parenterală

Clorura de potasiu (Clorura de potasiu)

Kolekaltsiferol

Complex de aminoacizi pentru nutriția parenterală

Lactobacili

Levocarnitina

Clorura de sodiu

Acid orotic

Pancreatină

Piridoxina

Retinol

Amestecuri de nutriție enterală

Spori de Bacillus clausii, multirezistenți la diverse medicamente chimioterapeutice și antibiotice

Tiamina

Tocoferol

Acid folic

Cianocobalamina

Sulfat de zinc

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare indicând tipul de spitalizare: (planificat, urgență):

Indicații pentru spitalizare de urgență și planificată:
· condiții care pun viața în pericol datorită gradelor PEM II-III;

Indicații pentru spitalizarea planificată:
· clarificarea etiologiei gradelor PEM II-III (primar sau secundar);
· tratarea gradelor PEM II-III, imposibilă în ambulatoriu (corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, tratamentul infecțiilor, alimentația parenterală, insuficiența multiplă de organe);
· internare într-un spital specializat pentru tulburări cognitive.

Prevenirea

Acțiuni preventive:
· îngrijire optimă;
· examene medicale regulate;
· nutriție suficientă ca frecvență și volum, adecvată ca conținut caloric și conținut de nutrienți esențiali;
· corecție cu vitamine și minerale;

Management suplimentar (după spitalizare):
· extinderea dietei;
· asigurarea cresterii si cresterii in greutate;
· stimulare senzorială și sprijin emoțional;
· reabilitare ulterioară;

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Consiliului de experți al RCHR al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2015
   1. Lista literaturii utilizate: 1. Nutriție parenterală și enterală: manual național / editat de M.Sh. Khubutia, T.S. Popova.-M.: GEOTAR-Media, 2014.- 162-198 p. 2. Ghid de nutriție clinică. Ed. Lufta V.M., Bagnenko S.F., Shcherbuka Yu.A. Sankt Petersburg, 2010. 428 p. 3. Program național de optimizare a hrănirii copiilor în primul an de viață în Federația Rusă. Ed. Baranova A. A., Tutelyan V. A. M., 2010. 68 p. 4. Dietetica clinică a copilăriei. Un ghid pentru medici. Ed. T. E. Borovik, K. S. Ladodo. M.: Medicină, 2008. 606 p. 5. Uglitskikh A.K. Evaluarea cuprinzătoare a stării nutriționale la copiii din spital // Anesteziol. și resuscitator. 2005. Nr. 2, p. 52–57. 6. Calder P. C. ω-3 acid gras, inflamație și imunitate-relevanță pentru pacienții postoperatori și în stare critică // Lipide. 2004; 39:1147–1161. 7. Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Propedeutica bolilor copilăriei. Sankt Petersburg, „Foliant”, 2000. - p. 827-923. 8. Program național de optimizare a hrănirii copiilor în primul an de viață în Federația Rusă, Moscova, 2008. 9. Nutriția unui copil sănătos și bolnav. /Manual pentru medici. Editat de Tutelyan V.A., Konya I.Ya., Kaganov B.S. M., 2007.- P 51-52, 60-62. 10. Gastroenterologie pediatrică: un ghid pentru medici / editat de N.P. Shabalov. a 2-a ed., revizuită - M.: MEDpress-inform, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed., 2007, Chapter 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson- Salomon A. S. , Colomb V. şi colab. Scorul de risc nutrițional pediatric simplu pentru a identifica copiii cu risc de malnutriție // AJCN. 2000. V. 72. R. 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. et al. Malnutriția, sănătatea pe termen lung și efectul recuperării nutriționale // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, p. 95–108. 14. Abilități practice ale unui medic pediatru./Manual pentru medici. Editat de Usov I.N. şi altele.Mn.: Şcoala superioară, 1990.- P. 28-39 15. Pediatrie: manual naţional / editat de A.A.Baranov. – M., 2009.-165-167p. 16. Collins S, Dent N, Binns P et al., Management of severe acute malnutrition la copii. www.thelancet.com 2010 17. Tulburări alimentare cronice la copiii mici / editat de R. A. Avdeev, N. L. - Krasnoyarsk: Editura KrasSMA, 2008. 18. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia et al. Ghid ESPEN/ESPGHAN privind nutriția parenterală pediatrică. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Voi. 41, Suppl. 2, noiembrie 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Grup de lucru pentru dezvoltarea ghidurilor pentru nutriția parenterală al Asociației Germane pentru Medicină Nutrițională. Apă, electroliți, vitamine și oligoelemente – Ghid privind nutriția parenterală, Capitolul 7. GMS Ger Med Sci. 2009;7: Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Grup de lucru pentru dezvoltarea ghidurilor pentru nutriția parenterală a Societății Germane de Medicină Nutrițională. Neonatologie/Pediatrie – Ghid privind nutriția parenterală, Capitolul 13. GMS Ger Med Sci. 2009;7: 21. Fundamentele nutriției clinice: Materiale de curs pentru cursurile Asociației Europene de Nutriție Parenterală și Enterală: Trans. din engleză / Ch. ed. L. Sobotka. - Ed. a II-a. - Petrozavodsk: IntelTek, 2003. - 416 p. 22. Popova T.S., Shestopalov A.E., et al. Suport nutrițional pentru pacienții aflați în condiții critice. -M.: SRL „Editura” M-Vesti”, 2002. - 320 p. 23. Nutriția parenterală a nou-născuților: manual clinic\editat de Volodin N.N. - Moscova, 2015 P.27 24.OMS.Managementul malnutriției severe: un manual pentru medici și alți lucrători seniori din domeniul sănătății Geneva: OMS 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum și colab. Ghid pentru tratamentul în regim internat al copiilor cu malnutriție severă Geneva: OMS 2003

informație

Dezvoltatori:
1) Nazarova A.Z. - Candidat la Științe Medicale, Șef Secție Clinică și Diagnostic a Centrului Științific de Pediatrie și Chirurgie Pediatrică.
2) Sharipova M.N. - Doctor în Științe Medicale, Director adjunct pentru Lucrări Științifice al Centrului Științific de Pediatrie și Chirurgie Pediatrică.
3) Adamova G.S. - Candidat la Stiinte Medicale, doctor al sectiei de somatica complexa a Centrului Stiintific de Pediatrie si Chirurgie Pediatrica.
4) Litvinova L.R. - farmacolog clinician al Centrului Național Științific de Chirurgie Cardiacă JSC.

Nu există conflict de interese.

Referent:
1) Khabizhanov B.Kh. - Doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de stagiu și rezidențiat în pediatrie nr. 2 al KazNMU, numit după S. Asfendiyarov;
2) Dzhaksylykova K.K. - Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Internship în Pediatrie și Chirurgie Pediatrică a Universității Medicale de Stat Semey.

Condiții pentru revizuirea protocolului: revizuirea protocolului la 3 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare sau dacă sunt disponibile metode noi cu un nivel de evidență.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
• Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

6237 0

Aportul insuficient de nutrienți și energie din alimente (foamete parțială sau completă) duce la dezvoltarea unei stări patologice a organismului, care este indicată în Clasificarea internațională a bolilor și a cauzelor de deces, a 10-a revizuire (ICD-10) Cum malnutriție proteico-energetică (PEM).

În literatura medicală există și alți termeni în legătură cu această boală: distrofie nutrițională, malnutriție, deficit de substrat-energie, cașexie.

Termenul PEM nu reflectă cu exactitate esența problemei, deoarece împreună cu deficitul de proteine ​​și energie, de regulă, există o deficiență a altor nutrienți (vitamine, minerale, grăsimi, carbohidrați).

Cauzele malnutriției proteico-energetice

Atât istoric, cât și în prezent, subnutriția are în majoritatea cazurilor cauze sociale. Acestea includ condiții extreme (un exemplu izbitor este blocada de la Leningrad), forme de protest de foamete și sărăcie. O serie de boli contribuie, de asemenea, la dezvoltarea PEM.

Principalele motivemalnutriție proteico-energetică:

1. Aport insuficient de nutrienți:

A) motive socio-economice, religioase și de altă natură;
b) cauze iatrogene (spitalizare, post prin examene, diete spitalicești, restricții alimentare pentru diverse boli, alimentație artificială irațională);

C) tulburări psihoneuroendocrine cu suprimarea apetitului și pervertirea comportamentului alimentar (anorexie neurogenă, psihoză);
d) tulburări mecanice ale aportului alimentar oral: obstrucție gastrointestinală, tulburări dentare, disfagie;

2. Tulburări de digestie și/sau absorbție a nutrienților: maldigestie și sindroame de malabsorbție.

3. Stări hipercatabolice:

A) condiții în care se eliberează citokine care accelerează catabolismul, cancerul, febra, infecțiile;
b) boli endocrine cu anabolism afectat și catabolism accelerat (hipertiroidie, diabet zaharat).

5. Pierderi crescute de nutrienți (tulburări asociate cu pierderea de proteine ​​și alți nutrienți) sindrom nefrotic, boli pulmonare obstructive cronice, fistule intestinale, enteropatie exsudativă, plasmoree în boala de arsuri, dermatită descuamativă.

6. Nevoie crescută de nutrienți:

A) stări fiziologice (sarcină, alăptare, copilărie și adolescență);
b) stări patologice (perioada de convalescență după leziuni și boli infecțioase acute, perioada postoperatorie).

7. Aportul de antagonişti de nutrienţi în organism: alcoolism, intoxicaţii cu antagonişti ai vitaminelor şi medicamente.

Prevalența malnutriției proteico-energetice

Potrivit estimărilor FAO/OMS, la sfârșitul secolului al XX-lea, cel puțin 400 de milioane de copii și 0,5 miliarde de adulți erau înfometați pe planetă. Numărul lor a crescut cu un sfert în 15 ani, iar proporția copiilor subnutriți din lume a crescut la sfârșitul anilor 90.

Consumul de pește în Rusia în perioada 1987-1998 a scăzut cu 2/3; carne, pasăre și zahăr - cu 1/2; cârnați, margarină și unt - cu 1/3. Studiile selective ale nutriției populației ruse au arătat că aproximativ 25% dintre cei chestionați sunt subnutriți, iar 80% au un deficit de vitamine și microelemente.

PEM este una dintre principalele probleme ale pacienților din spitalele medicale și chirurgicale. Numeroase studii au arătat că peste 50% dintre pacienții care intră în tratament suferă de deficiență proteico-energetică și hipovitaminoză severă (în special deficiență de acid folic, vitaminele B2 și C).

În 1994, McWriter și Pennington au evaluat starea nutrițională a 500 de pacienți din diferite departamente de spitale din Marea Britanie și au identificat PEM la 200 de pacienți (40%).

Orez. 35.1. Starea nutrițională a pacienților din 5 tipuri de secții, determinată în 100 de spitale din Marea Britanie (McWriter, Pennington, 1994): 1 - secții de chirurgie; 2 - sectii terapeutice; 3 - sectii de pneumologie; 4 - secții de traumatologie; 5 - secții de geriatrie.

Potrivit clinicilor Centrului de Cercetare Științifică All-Russian al Academiei de Științe Medicale a URSS, postul de spital în rândul bolnavilor de cancer are loc în 30% din cazuri. Dintre persoanele care primesc tratament în ambulatoriu pentru boli cronice și cancer, aproximativ 10% au și semne de malnutriție.

Costul spitalizării pentru un pacient cu stare nutrițională normală este de aproximativ 1,5-5 ori mai mic decât pentru un pacient cu malnutriție.

Pacienții cu malnutriție proteico-energetică sunt mult mai susceptibili de a experimenta vindecarea întârziată a rănilor, eșecul suturii, mortalitatea crescută, durata crescută de spitalizare și recuperare și complicații infecțioase.

Patogenia malnutriției proteico-energetice

Aportul redus de nutrienți, indiferent de etiologie, provoacă modificări similare. Aceasta este o pierdere nu numai a țesutului adipos și muscular, ci și a țesutului osos și visceral.

Postul necesită ca organismul să economisească în general energie și material plastic. Dar, ca și în cazul diabetului zaharat insulino-dependent, postul complet creează o situație metabolică de redistribuire a resurselor în favoarea organelor și țesuturilor independente de insulină. Structurile dependente de insulină sunt în cea mai dezavantajată poziție. Rezervele de glicogen durează aproximativ o zi.

Cu un post minor, ficatul furnizează până la 75% din glucoză din cauza descompunerii glicogenului. Creșterea duratei postului duce la creșterea nivelului de gluconeogeneză, lipoliză și cetogeneză. Producția de insulină scade, iar tabloul hormonal-metabolic al postului este puternic dominat de acțiunea unui complex de regulatori contrainsulari.

În acest caz, resursele energetice ale componentei somatice a corpului - mușchii scheletici și țesutul adipos - sunt mobilizate. Proteina musculară are o valoare energetică de aproximativ 40.000 kcal. Apare un bilanţ negativ de azot de 10-12 g/zi, ceea ce indică un catabolism de 75-100 g/zi de proteine. Nivelul de aminoacizi cu lanț scurt (valină, leucină, izoleucină) crește în sânge. În acest caz, pierderea a peste 30% din proteine ​​este incompatibilă cu viața.

O altă sursă potențială de energie este grăsimea (130.000 kcal). Aminoacizii și produsele de lipoliză sunt folosite de ficat pentru resinteza glucozei și pentru formarea corpilor cetonici pentru a economisi proteinele în organele viscerale și pentru a satisface nevoile energetice ale creierului.

Necesarul zilnic de energie al unui om în repaus după 3-5 zile de post necesită utilizarea a 160 g de trigliceride, 180 g de carbohidrați (sintetizați prin gluconeogeneză) și 75 g de proteină musculară. Astfel, grăsimile furnizează cea mai mare parte a energiei în timpul postului. O persoană cu indicatori nutriționali normali cu post complet are suficiente rezerve proprii pentru 9-10 săptămâni.

În timpul postului, există o pierdere neuniformă de masă în organele individuale, care a fost observată de clasicii științei nutriției. Derivații mezodermic, precum și organele și țesuturile care stochează carbohidrați și lipide, pierd mult în greutate. Cu un deficit mediu de greutate la momentul decesului de 50-55%, cele mai mari pierderi se observă în țesutul adipos, reduse cu aproape 99% la cei care au murit de foame. Există chiar și o dispariție a grăsimii din lipoame și o dezvoltare inversă a depozitelor de lipide în arterele mari.

Omentul și mezenterul devin filme subțiri de țesut conjunctiv. Epicardul și măduva osoasă galbenă sunt lipsite de grăsime, dându-le un aspect gelatinos sau vicios. Mușchii scheletici, care sunt și ei insulinodependenți, își reduc masa cu 70%. Modificările atrofice ale organelor limfoide sunt foarte mari: greutatea splinei scade cu 72%.

Depunerea de lipocrom este observată în toate organele atrofiate, iar hemosideroza este observată în splină. Ficatul își pierde 50-60% din masă, glandele salivare - 65%, alte organe digestive - de la 30 la 70%. Cea mai pronunțată atrofie a membranei mucoase a stomacului și a aparatului glandular al pancreasului. La nivelul oaselor se observă osteopatie distrofică cu osteoporoză și fracturi subperiostale.

Pierderea în greutate între sânge și piele corespunde aproximativ cu pierderea totală relativă a greutății corporale, cu atrofie a glandelor pielii, subțierea epidermei și pierderea papilelor pielii.

În același timp, atrofia organelor vitale independente de insulină este exprimată într-o măsură mult mai mică. Creierul, glandele suprarenale (în special medula lor) și ochii nu pierd deloc masa. În acest caz, măduva spinării pierde mai multă masă decât creierul și prezintă mai multe semne de modificări degenerative.

Pierderea în masă a rinichilor este de 6-25%, ceea ce este de 2-9 ori mai mică decât media. Potrivit lui V.D. Zinzerling (1943), procesele atrofice nu se răspândesc deloc la rinichii celor care au murit de foame. Plămânii pierd 18-20% din masă.

Dintre glandele endocrine, tiroida se atrofiază deosebit de puternic. În unele experimente, gonadele aproape că nu își pierd în greutate, iar capacitatea sexuală a animalelor înfometate, în special a masculilor, persistă mult timp.

Din fericire, există dovezi că postul nu are un efect de sterilizare ireversibil. Astfel, medicul israelian M. Dvoretsky (1957) a raportat o fertilitate extrem de ridicată în familiile formate din persoane care au suferit distrofie nutrițională în timpul închisorii lor în lagărele de concentrare naziste.

În timpul postului, fătul se află într-o poziție privilegiată în raport cu corpul mamei. Deși malnutriția la gravide duce la nașterea copiilor cu malnutriție intrauterină, pierderea în greutate a corpului matern este mult mai semnificativă decât cea a fătului. Alimentația insuficientă a femeilor care alăptează duce la reducerea și încetarea lactației și la scăderea conținutului de proteine ​​și grăsimi din laptele matern.

Forme de malnutriție proteico-energetică

Cu o deficiență pronunțată de nutrienți, există cel mai adesea o fază lungă de compensare, când mecanismele endocrino-metabolice protejează fondul proteic visceral și mobilizează grăsimile și proteinele din bazinul somatic (țesutul adipos și mușchii scheletici) pentru nevoile energetice. Aceasta se manifestă sub forma unei forme edematoase sau marantice de înfometare (marasmus alimentar).

Cu marasmus nutrițional (forma mumificată sau uscată de distrofie nutrițională), atrofia mușchilor și a țesutului adipos („pielea și oasele”) atinge un grad semnificativ, dar pielea și părul rămân de obicei normale, nu există modificări ale funcției ficatului. și alte organe interne, apare umflarea. În marasmus, există un exces semnificativ de niveluri de glucocorticoizi.

Dacă deficitul de proteine ​​se dezvoltă într-un ritm accelerat pe fondul furnizării valorii energetice a malnutriției cu ajutorul carbohidraților, atunci compensarea poate fi de la bun început insuficientă în ceea ce privește economisirea proteinelor viscerale. Apoi se dezvoltă forma edematoasă de post (kwashiorkor). Decompensarea are loc mai devreme, iar pacienții au rate de supraviețuire mai scăzute.

Cuvântul kwashiorkor provine din limba oamenilor din Africa de Vest care trăiesc în ceea ce este acum Ghana. Înseamnă „boala întâiului născut după nașterea celui mai mic”. Kwashiorkor a fost descris pentru prima dată de Williams în 1935 la copiii din Africa de Vest hrăniți exclusiv cu porumb. După înțărcare, primul născut este lipsit de o sursă de proteine ​​complete și alimentația sa devine insuficientă.

Kwashiorkor, care este o expresie a deficienței de proteine ​​viscerale, se caracterizează prin edem, descuamare a pielii, căderea părului, adesea mărirea ficatului sau scăderea funcției hepatice și anorexie. În acest caz, există hiperaldosteronism secundar, iar efectele sistemice ale citokinelor sunt pronunțate.

Unele cazuri de foame (malnutriție) pot apărea într-un mod intermediar: la început amintește mai mult de forma săgeată, iar cu decompensare - forma kwashiorkor.

Nu există o părere clară de ce o persoană este epuizată după un tip sau altul. Conform punctului de vedere tradițional, marasmusul se dezvoltă în condiții de deficit predominant energetic, iar kwashiorkor se dezvoltă în condiții de deficit de proteine.

Caracteristicile distinctive ale formularelor BEN sunt prezentate în tabel. 35.1. Ambele forme au simptome comune, de exemplu, anemie polideficientă și hipovitaminoză.

Tabelul 35.1. Forme de malnutriție proteico-energetică

Trăsături distinctive	BEN formează
	Kwashiorkor	Marasmus
Deficit	În principal proteine	Energie și proteine
Aspect	Față de lună, burtă umflată	Atrofia mușchilor faciali, obrajii înfundați și fosele temporale. Membre în formă de tulpină, atrofie a grăsimii subcutanate și a mușchilor scheletici. Creștere oprită. Stomacul este tras înăuntru
Piele și derivatele sale	Pete de pigmentare anormală și hipercheratoză, „dermatoză a smalțului sau solzoasă”, eritem. Dâre de decolorare pe păr (simptomul flag) și unghii. Părul devine mai deschis și capătă o nuanță roșiatică, devine casant și cade ușor	Uscat, ridat, cu semne de polihipovitaminoza, turgescenta scazuta. Părul este uscat, tern, subțire
Comportamentul alimentar	Apatie, lipsa poftei de mancare	Activ. Pofta de mâncare prezentă
Ficat	Mărită de volum, dureroasă, steatoză sau steatohepatită, ocazional posibilă ciroză	Atrofie moderată
Tract gastrointestinal		Modificările atrofice sunt mai puțin pronunțate
Metabolismul apă-sare	Edem, ascită, retenție de sodiu, hipokaliemie, hipofosfatemie, hipomagnezemie	Fara umflare. În stadiul final al hiperkaliemiei
Proteinele din sânge	Hipoalbuminemie severă, scăderea transferinei, transtiretinei și proteinei care leagă retinolul. Creșterea globulinelor în fază acută Scăderea VLDL și LDL	La limita inferioară a normei, VLDL poate crește
Sistemul imunitar	Imunodeficiență severă a celulelor T și B	Funcțiile celulelor T sunt preponderent afectate
Fondul hormonal	Hiperaldosteronism, niveluri ridicate de citokine cahectice, glucocorticoizi relativ mai puțini. Insulina este redusă. Girotropina este normală. Cortizolul este normal. Somatomedin este redus	Niveluri extrem de ridicate de glucocorticoizi, glucagon și somatostatina. Insulina este normală. Tirotropina este redusă. Triiodotironina este redusă. Tiroxina este normală sau crescută
Excreția creatininei	Creștet moderat	A crescut brusc
Prognoza	Pesimist. Risc ridicat de complicații infecțioase. Tratamentul (nutriția) este dificil	Mai bine decât kwashiorkor

Conform Clasificării Internaționale, formele de deficit de proteine ​​​​energetice se disting doar în cazuri severe. Cu un grad moderat de PEM, cu o predominanță clară a pierderii fondului de proteine ​​viscerale sau somatice, este recomandabil să se pună un diagnostic după cum urmează: „Deficit moderat de proteine ​​​​-energetice cu tendință de a dezvolta kwashiorkor (marasmus).”

Complicațiile malnutriției proteico-energetice

Principalele complicații ale PEM, care determină mortalitate ridicată și costuri de tratament, sunt procesele infecțioase.

Dezvoltarea frecventă a infecțiilor la pacienții cu deficiență proteico-energetică este asociată cu o serie de factori, dintre care cei mai importanți sunt tulburările răspunsului adaptativ și imunodeficiența secundară.

Tulburările imunologice în PEM sunt caracterizate în primul rând prin întreruperea componentei celulelor T. Numărul absolut de celule T scade, funcția și diferențierea lor sunt afectate.

Funcția imunoglobulinelor se modifică. Conținutul de IgG crește adesea, dar poate fi și scăzut. Există o scădere a IgA și, în consecință, o slăbire a inducției răspunsului imun al membranelor mucoase la prezența antigenului. Acest lucru se datorează scăderii numărului de celule producătoare de IgA, perturbării sintezei componentelor secretate și funcției celulelor T.

Multe componente joacă un rol în formarea imunodeficienței în PEM (Tabelul 35.2).

Tabelul 35.2. Relația dintre tulburările de nutriție, funcția imună și susceptibilitatea la infecții (după S. Dreizen., 1979 și R. K. Chandra, 1988)

Tulburări de imunitate și rezistență	Deficiențe de nutrienți
Imunitatea celulară	Proteine, energie, vitamine B6, B12, acid folic
Imunitate umorală	Proteine, vitamine A, C, PP, B 2, B 6, folat, pantoten, biotina
Sistem fagocito-macrofag, interferon, complement	Proteine, energie, fier, acid folic
Bariere de protecție ale țesuturilor și mucoaselor	Proteine, vitamine A, B2, B6, B12, C, acid folic, fier
Regenerare epitelială	Proteine, vitamine C, zinc
Sinteza și maturarea colagenului	vitaminele A, PP, C, B 2, fier
Hematopoieza normoblastică	Proteine, fier, zinc, cupru, vitamine B 12, acid folic
Coagularea sângelui	Proteine, calciu, vitamina K

Deficitul izolat al anumitor tipuri de nutrienți poate duce, de asemenea, la tulburări ale sistemului imunitar. Astfel, deficitul de zinc determină atrofie limfoidă, care poate fi detectată printr-o scădere a reacției de hipersensibilitate de tip întârziat (test cutanat cu antigen). Persoanele cu deficit de fier sau magneziu pot prezenta o incidență crescută a bolilor infecțioase și teste imunitare anormale.

Lipsa de piridoxină, acid folic, vitaminele A și E duce la deteriorarea sistemului imunitar celular și la perturbarea sintezei anticorpilor. Cu deficit de vitamina C, activitatea fagocitară a leucocitelor scade și funcția limfocitelor T scade.

Scăderea adaptării în deficitul proteico-energetic

Tulburările sistemelor adaptative sunt un factor limitativ în tratamentul pacienților, deoarece sunt asociate cu modificări ale capacităților diferitelor sisteme fiziologice și, atunci când nutriția este restabilită, pot duce la stări de dezechilibru și nevoi modificate de nutrienți.

Un punct important în reducerea adaptării poate fi o scădere a activității pompei de sodiu, care este responsabilă pentru 30% din consumul de energie al organismului în repaus complet. O scădere a activității sale duce la modificări ale consumului de energie tisulară și la perturbarea raporturilor electroliților intracelulari. În acest caz, există o scădere a labilității sistemului de conducere al inimii, capacitatea rinichilor de a concentra urina și scade peristaltismul. tractul gastrointestinal (TGI).

Un alt motiv pentru consumul de energie bazală este legat de catabolismul proteinelor. În PEM, conținutul de intracelular Acid ribonucleic (ARN), peptide, enzime. Pierderile de aminoacizi și ioni sunt asociate cu cinetica proteinelor, care sunt folosite ca sursă de energie.

Următoarea funcție adaptativă perturbată este legată de răspunsul inflamator și răspunsul imunitar. Leziunile cutanate nu sunt dureroase, nu se umfla si nu se inrosesc. În caz de pneumonie, examenul cu raze X nu evidențiază infiltrații masive. Infecțiile tractului urinar apar fără piurie. Semnele de febră, tahicardie și leucocitoză pot fi atenuate. Când este epuizat, funcția de termoreglare este afectată.

Probleme clinice care decurg din PEM: atrofie musculară, scăderea funcției respiratorii și de termoreglare, fracturi, escare, scăderea ratei de vindecare a rănilor, afectarea funcției imunitare și hormonale, creșterea incidenței complicațiilor postoperatorii, scăderea rezistenței la infecții, depresie și multe altele.

Anterior, sunt dați principalii indicatori care sunt utilizați în practica clinică pentru a evalua gradul și forma malnutriției proteico-energetice. O scădere predominantă a parametrilor antropometrici caracterizează epuizarea de tip marasmus; o scădere pronunțată a markerilor de laborator ai fondului proteic visceral (albumină, transferină) caracterizează kwashiorkorul. Parametrii imunologici se agravează în ambele forme de boală.

O atenție deosebită trebuie acordată markerilor proteici viscerali, deoarece nivelul lor (în primul rând albumină) se corelează cu mortalitatea și dezvoltarea complicațiilor.

Când se lucrează cu pacienți debili, este necesar să se trateze cu prudență toate datele de laborator și de examinare instrumentală. Practic, nu există nicio zonă a activității corpului care să nu fie afectată de PEN.

Adesea, clinicienilor fără experiență le este dificil să interpreteze rezultatele testelor și dinamica acestora la astfel de pacienți. Trebuie reținut că acestea pot varia foarte mult în funcție de gradul de hidratare și pot fi foarte mari înainte de începerea tratamentului (perfuzii). Pentru a evalua dinamica, în paralel cu orice analiză este necesară evaluarea hematocritului.

Nutriție terapeutică pentru deficitul proteico-energetic

Tratamentul PEM trebuie efectuat într-o anumită secvență. Prima sarcină este de a compensa deficiențe nutriționale specifice și de a trata complicații precum infecția, tulburările microflorei intestinale și restabilirea funcțiilor adaptative. În viitor, ar trebui dezvoltată o dietă pentru a restabili pierderea de țesut. Scopul final este normalizarea compoziției corpului.

Alegerea metodei de tratament preferateMalnutriția proteico-energetică este determinată de doi factori principali:

1) gradul și forma BEN;
2) etiologia PEM.

Mulți experți consideră că administrarea nutrienților prin perfuzie intravenoasă este periculoasă, deoarece poate trece cu ușurință pragul atunci când capacitatea de homeostazie este afectată. Nutriția parenterală completă sau predominantă este indicată mai ales în cazurile în care cauza inițială a deficienței proteico-energetice au fost bolile asociate cu malabsorbție sau hipercatabolism. De asemenea, este utilizat în dezvoltarea complicațiilor PEM.

Când se utilizează nutriția parenterală în timpul fazei inițiale a tratamentului pentru PEN, este important să nu se administreze excesul de proteine, calorii, lichide și electroliți. Administrarea nutrienților prin tractul gastrointestinal permite ca intestinele să fie folosite ca o barieră între medic și metabolismul pacientului, astfel încât tratamentul malnutriției proteico-energetice necesită utilizarea maximă a sistemului digestiv ori de câte ori este posibil.

În geneza alimentară a PEM, nutriția parenterală este prescrisă pacienților cu boală severă sub formă de kwashiorkor cu modificări distrofice pronunțate în tractul gastrointestinal, în paralel cu inițierea nutriției enterale. În caz de epuizare sub formă de marasm, precum și grade moderate de PEM, se prescriu amestecuri enterale. În funcție de situație, se folosește accesul la sondă sau administrarea orală a medicamentului (băutură lent printr-un pai).

În caz de deficiență severă de proteine ​​​​energetice, este recomandabil să se utilizeze amestecuri echilibrate de semi-element; în caz de grad moderat, se pot prescrie medii polimerice standardizate sau amestecuri hipercalorice hiperazotate.

O formă ușoară de PEM este de obicei compensată de o dietă blândă, cu un conținut ridicat de proteine ​​și energie (în condiții instituții medicale și de prevenire (HCI)- dieta bogata in proteine).

Deficiențele specifice de vitamine și minerale trebuie corectate cu tratament activ. De obicei, este necesară prescrierea de fier, magneziu, calciu, fosfor, zinc, acid folic și vitamina A. Conform observațiilor noastre, destul de des este nevoie de utilizarea acidului nicotinic pentru a ușura pelagra.

Se consideră prudent să se administreze proteine ​​și calorii în cantități apropiate de cerințele acelor pacienți ale căror deficiențe specifice au fost corectate și ale căror infecții au fost vindecate. Pentru a obține echilibrul pozitiv de azot și energie necesar pentru repararea țesuturilor, trebuie să creșteți cantitatea de nutrienți.

La majoritatea pacienților, acest lucru este posibil datorită revenirii apetitului și creșterii aportului alimentar oral. Cu toate acestea, la unii pacienți este necesară creșterea nutriției parenterale.

În opinia noastră, ar trebui să se respecte limitele inferioare ale normelor recomandate, deoarece aportul ridicat de proteine ​​(până la 2,0 g/kg) adesea nu corespunde abilităților metabolice deteriorate pentru absorbția sa.

Criteriile pentru eficacitatea tratamentului sunt un bilanț pozitiv de azot și o creștere a indicatorilor nutriționali, în primul rând greutatea corporală. Cu toate acestea, la pacienții cu kwashiorkor, în primele zile de tratament, greutatea corporală, de regulă, scade din cauza eliminării edemului hipoalbuminemic, iar apoi începe să crească cu aproximativ 100-150 g/zi.

Reabilitarea pacienților este adesea asociată cu o creștere disproporționată a greutății corporale (nu din cauza proteinelor, ci datorită țesutului adipos), ceea ce necesită o corecție suplimentară a compoziției corporale.

O problemă specială este PEM, care s-a dezvoltat ca urmare a anorexiei nervoase. În acest caz, alimentația terapeutică este ineficientă fără influență psihoterapeutică. Pacienții, și acestea sunt de obicei fete tinere, sunt de acord cu recomandările dietetice ale medicului, dar induc în secret vărsăturile după masă, iau laxative și imită o toleranță slabă la soluțiile de nutriție parenterală. Acest comportament este cauzat de frica de obezitate sau de excesul (din punctul de vedere al pacientului) de greutate corporală.

În etapa inițială, intervenția psihoterapeutică ar trebui să vizeze:

Depasirea atitudinii anosognosice fata de boala, rezistenta evidenta sau ascunsa la tratament;
- corectarea ideilor pacientului despre greutatea corporală ideală;
- corectarea ideilor pacientului despre modalitățile de control și menținere a greutății corporale.

Mulți pacienți cu deficit de proteine ​​​​energetice subestimează severitatea stării lor și refuză spitalizarea. Din păcate, uneori medicii din ambulatoriu nu evaluează în mod adecvat situația chiar și cu PEM severă și nu insistă asupra spitalizării de urgență. PEN moderat și sever, în special cu o scădere a rezervorului de proteine ​​viscerale, ar trebui tratat într-un cadru spitalicesc!

Trebuie atrasă atenția pacientului asupra naturii amenințătoare de viață a tulburărilor somatoendocrine asociate cu pierderea în greutate. Pacientul trebuie să înțeleagă că principalul indicator al recuperării este restabilirea greutății corporale.

În fazele inițiale ale tratamentului, dieta ar trebui să fie strict reglementată. Comportamentul nutrițional al pacienților este monitorizat de personalul medical. Pacienții țin un jurnal de auto-observare în care își înregistrează consumul zilnic de alimente, timpul și situația de a mânca.

Într-o rubrică specială se notează starea psiho-emoțională (sentimente, emoții, gânduri, comportament) în timpul meselor. Este important ca personalul medical și rudele să condamne comportamentul alimentar patologic și, dimpotrivă, să laude și să încurajeze succesele obținute în tratament.

A.Yu. Baranovski

Nutriție adecvată și hrănitoare - conditie necesara pentru creșterea și dezvoltarea normală a bebelușului.

Cu toate acestea, există situații în care există o deficiență de macro sau microelemente în corpul bebelușului. Acest lucru duce la diferite tipuri consecințe negative, întârzieri în dezvoltarea fizică și intelectuală.

Despre cauzele și tratamentul malnutriției proteico-energetice la copii vom vorbi în articol.

Cu ce ​​ar trebui să-mi hrănesc copilul dacă este alergic la laptele de formulă? Aflați despre asta de la noi.

Concept și caracteristici

Malnutriția proteico-energetică este o afecțiune patologică cauzată de lipsa macroelementelor grupului proteic.

Aceasta afectiune se poate dezvolta rapid, de exemplu, in perioadele de post, cand bebelusul nu primeste o alimentatie adecvata bogata in proteine.

PEM poate apărea și treptat, dacă apar probleme în funcționarea tractului gastrointestinal, însoțite de afectarea absorbției proteinelor.

Cauze

Putem vorbi despre un proces patologic în cazul în care greutatea corporală a copilului scade rapid, copilul a slăbit în ultimele 6-12 luni. am pierdut mai mult de 5-10% din greutatea mea.

Diferiți factori negativi pot duce la acest fenomen, cum ar fi:

1. Alimentație proastă, cauzată de o serie de motive, cum ar fi, de exemplu, condițiile economice nefavorabile ale familiei, necesitatea de a urma o dietă strictă în scop terapeutic, factori religioși, leziuni ale aparatului maxilar, care duc la incapacitatea de a mânca alimente în mod natural . Diferite tipuri de anomalii psihologice, în special anorexia, pot duce, de asemenea, la tulburări de alimentație.
2. Boli, perturbând procesul de digestie și absorbție a proteinelor. Aceste boli includ cancerul, diabetul zaharat și tulburările tractului gastro-intestinal.
3. Risc de dezvoltare a PEM crește în timpul adolescenței Când nivelurile hormonale ale unui copil se schimbă, se observă creșterea și dezvoltarea rapidă a corpului. În această situație, adolescentul are nevoie de mai mulți nutrienți, iar dacă nu sunt furnizați în cantități suficiente, se dezvoltă patologia.

Cine este în pericol?

Cel mai adesea, PEM apare la copiii care trăiesc în condiții nefavorabile, atunci când copilul nu există posibilitatea de a mânca complet și corect. PEM se dezvoltă adesea la copii și adolescenți.

Cum are un copil alergie la gluten? afla chiar acum.

Patogeneza

Carenta de macronutrienti este o afectiune care organismul trebuie să se adapteze. În timpul procesului de adaptare, în acesta sunt observate diferite tipuri de schimbări. Aceste modificări se referă în primul rând la nivelurile hormonale și la activitatea sistemului endocrin.

Alte organe interne suferă și ele pentru că nu primesc suficientă nutriție pentru funcționarea lor normală.

La normalizează situația, organismul redistribuie aminoacizii din țesutul muscular și adipos către alte organe care au nevoie de ei.

Ca urmare, se dezvoltă simptomul principal al PEM - pierderea grăsimii și a masei musculare. Există o încetinire a proceselor metabolice și o pierdere bruscă a greutății corporale.

În stadiul inițial pierderea în greutate este foarte semnificativă(4-5 kg ​​pe săptămână), apoi aceste cifre scad ușor, dar greutatea corporală continuă să scadă, deși nu atât de rapid.

Clasificare și etape

Există 2 forme principale de BEN:

• marasmus. Există întârziere de creștere, atrofie a grăsimii subcutanate și a țesutului muscular;
• kwashiorkor. Tabloul clinic în acest caz este completat de probleme în funcționarea ficatului (elementele grase se acumulează în celulele acestuia, care în mod normal nu ar trebui să fie prezente), iar copilul experimentează umflături. Starea grăsimii subcutanate rămâne neschimbată.

În funcție de severitatea cursului, se disting mai multe forme de patologie:

1. Ușoară gradul 1. Se caracterizează printr-o slăbire a organismului, scăderea imunității și creșterea oboselii. Copilul obosește repede, simte somnolență și adesea refuză jocurile în aer liber.
2. Moderat gradul II. Există un decalaj în înălțime și greutate. Copilul este cel mai susceptibil la diferite tipuri de viruși și infecții și se îmbolnăvește adesea, deoarece sistemul imunitar se modifică la nivel celular.
3. Grad sever. Există o întârziere pronunțată în înălțime, greutate și slăbiciune a țesutului muscular, care este vizibilă în special la extremități. Există tulburări în funcționarea tractului gastro-intestinal. Aceasta se manifestă sub formă de diaree și dureri abdominale după masă. Părul copilului începe treptat să cadă, calitatea pielii și a unghiilor se deteriorează. Metabolismul fluidului în țesuturile corpului este perturbat, ceea ce duce la dezvoltarea edemului.

Funcționarea organelor interne este perturbată, care, fără a primi suficienti nutrienți, nu își pot îndeplini funcțiile în mod normal.

4. Formă izolată.În acest caz, vorbim despre niveluri insuficiente ale numeroaselor micro și macroelemente esențiale din organism.

Posibile complicații și consecințe

deficit de proteine-calorii - stare periculoasă pentru sănătatea copilului, ceea ce poate duce la diverse consecințe adverse.

Acestea includ:

• scăderea persistentă a imunității, formarea unui răspuns imun inadecvat la iritanti. Acest lucru duce la frecvente boli infecțioase, dintre care multe pot provoca daune semnificative sănătății și dezvoltării;
• (copiii au cel mai adesea un deficit de vitamine B și A). Acest lucru poate duce la uscarea pielii, apariția petelor de vârstă, modificări ale membranelor mucoase ale corpului și dezvoltarea proceselor inflamatorii. Se dezvoltă tulburări nervoase, cum ar fi apatia, depresia și tulburările de somn. În plus, deficiența de vitamine duce la apariția diferitelor tipuri de boli(conjunctivită, glosită, leucopenie și multe altele);
• cu PEM este posibil tulburare de metabolism mineral, ceea ce duce la probleme cu sistemul musculo-scheletic (de exemplu, osteoporoza);
• funcția inimii este perturbată, alte organe interne.

Simptome și tablou clinic

Manifestările patologiei pot fi diferite. În primul rând, asta depinde de severitatea bolii. Astfel, cu deficiență proteico-energetică ușoară, tabloul clinic este slab exprimat, copilul se plânge în principal de stare generală de rău și slăbiciune.

Dacă PEM este mai severă, tabloul clinic este mai variat. Aici principalele caracteristici care caracterizează PEN:

Diagnosticare

Diagnosticul bolii se realizează în etape. În primul rând, doctore evaluează starea fizică a pacientuluiîn conformitate cu criterii precum:

• indicatori de înălțime și greutate;
• evaluarea indicatorilor fizici și emoționali (atenție, viteza de reacție, frecvența bolilor infecțioase etc.);
• evaluarea stării pielii;
• tonusul muscular (cu PEM este redus);
• evaluarea dezvoltării stratului adipos subcutanat;
• evaluarea dietei copilului (realizată în fiecare săptămână).

Teste de laborator obligatorii:

Cercetare suplimentară:

• imunograma;
• testare genetică;
• examinări hardware.

Veți găsi informații despre tratamentul sindromului astenic la copii pe site-ul nostru.

Tratament

Principalul obiectiv terapeutic pentru PEM este normalizarea proceselor metabolice din organism, când aportul de nutrienți este mai mare decât consumul acestora. Pe lângă o dietă hrănitoare, copilului i se prescrie odihnă (pentru patologie severă - odihnă la pat), precum și menținerea caldă.

Dieta copilului ar trebui să fie formată în principal din alimente bogate în elemente ușor digerabile.

Mesele trebuie să fie fracționate, adică numărul de mese este de 5-6 ori pe zi, dimensiunea porției este mică. Trebuie să mănânci aceste alimente Cum:

Este important de reținut că dieta trebuie să fie cât mai blândă, dar nu mai puțin completă. Nu sunt recomandate mesele mari cantitatea de hrană consumată trebuie să corespundă normelor de vârstă și greutate a copilului. Condiția principală este o dietă variată, bogată în micro și macroelemente.

Prognoza

Deficitul proteico-energetic este o afecțiune care poate duce la deces (conform statisticilor, rata mortalității în rândul copiilor care suferă de patologie este de 5-40%).

Totul depinde de severitatea bolii, de manifestările sale clinice și, de asemenea, de Cât de competent a fost tratamentul prescris?.

Prevenirea

Dezvoltarea PEM poate fi prevenită dacă urmați următoarele reguli:

1. Comportament corect(alimentare bună, absența obiceiurilor proaste, odihnă suficientă) pentru viitoarea mamă în perioada nașterii copilului.
2. Alăptarea pentru o perioadă cât mai lungă, introducerea la timp a alimentelor complementare.
3. Dacă copilul este hrănit cu biberon, mai mult Monitorizați cu atenție înălțimea și creșterea în greutate.
4. Întărirea sistemului imunitar, organizând o rutină zilnică și o dietă adecvată.

PEM la un copil poate duce nu numai la retardare fizică, ci și mintală în dezvoltare. În plus, această afecțiune pune viața în pericol pentru copil, deoarece organele și sistemele interne ale corpului său nu sunt capabile să își îndeplinească în mod normal funcțiile în absența unei alimentații normale.

Vă rugăm să nu vă automedicați. Fă-ți o programare la medic!